[神經-中風] 為什麼會中風? 急性缺血性腦中風病因評估

前言- 新年新希望之不要再拖稿了

從季刊快變成半年刊了(嘆)這次真的要發憤圖強!! 也看了兩個月的急照會，大宗當然還是中風，雖然回覆往往都帶入罐頭(自首)，但是那些評估都各自有它的功能。第一部分還是從病因的評估談起，包括常見的病因分類，病史影像抽血等等的評估。更急性期的IV tPA跟動脈取栓的評估與後續治療可以參考這篇急性缺血性腦中風治療，定位的部分太博大精深也不提。

缺血性中風病因總覽

這個分類架構是沿用TOAST classification，雖然一開始設計是研究用，但臨床上大家也很常用。分類之所以重要在於除了積極控制危險因子外，後續的治療重點會有差異。

Large artery atherosclerosis(LAA): 大血管的動脈粥狀硬化，常見的像是internal carotid stenosis以及亞洲人常見的顱內血管狹窄
Small Vessel Occlusion(SVO): 常說的Lacunar stroke/infarct，跟高血壓糖尿病等等危險因子最有關係。
Cardio-embolism:心臟來的血栓，最常見是心房顫動
其他: 血管剝離，自體免疫，血液病，遺傳性中風像是CADASIL，癌症等等(PS. 年輕型的中風要積極尋找非典型的病因)
未明: 有兩種以上的病因或是survey不完全

Large Vessel Occlusion(LVO) 不等於Large Artery Atherosclerosis(LAA)

跟其他科同事討論覺得有時會有人搞混這兩者差異。LVO 大血管阻塞是指影像上大血管一塊塞住，並沒有說是什麼病因，可以是本來的粥狀動脈硬化的地方產生血栓，但也很常是Afib的病人一塊大血栓塞到ICA或是MCA，所以不要因為影像報告打是LVO就說病因是LAA。

病因評估

病史

如果之前就有類似TIA，像是突然手無力半小時恢復，就有可能是有個artery stenosis，因為血壓低或是水喝得少反覆發作。(PS. seizure也可以反覆focal neurological symptoms發作，但通常是先抽搐以後再無力)
如果病程是幾個小時內越來越嚴重，或是起起伏伏，比較像是大血管狹窄造成
一開始就最嚴重，以前就有心律不整病史，要先考慮cardioembolic stroke
如果是典型的lacunary syndrome也沒有其他cortical signs像是aphasia, hemianopia等等，可以先考慮lacunar infarct
幾天前有過脖子受傷或按摩，最近又抱怨頭痛脖子痛，要小心cervical artery dissection
幾天前有大失血或是拉肚子等等，要先考慮hemodynamic stroke

實驗室檢查

CBC要記得看，偶爾會遇到紅血球或是血小板增生症造成的
肝腎功能通常跟病因沒有直接相關(當然ESRD病人stroke risk 比較高)但跟後續用藥劑量有關
常見的危險因子:血糖血脂
D-dimer: 很高的話考慮DIC
如果年紀比較輕或是影像上的中風pattern不太典型，考慮進一步的workup像是antiphospholipid syndrome等thrombophilia survey

MRI

MRI可以先幫助我們回答

是不是中風?
如果是的話，那可能的機制是什麼?
如果不是，那是什麼診斷?

中風起手式還是先看DWI配ADC，DWI亮+ADC暗 = diffusion restriction(但不要直接跟中風畫上等號)

最常見的就是acute infarct，但是有時要等到6小時之後，甚至有時DWI抓不到，但還是中風(DWI-negative stroke)
其他可能性像是癲癇後的post-ictal changes,某些腦瘤，腦膿瘍等等
單純DWI亮但是ADC沒暗甚至也真的亮起來要考慮其他可能，像是T2 shine-through, vasogenic edema等等。

如果臨床跟影像都像是缺血性中風…

DWI/ADC infarc core的分布:
- 很多不同的血管territory優先考慮embolic stroke
- 1.5 cm以下(大小的標準不同研究有些出入)又是典型的位置(subcortical region或是pons)–> lacunar infarct
- 像是borderzone infarct，則要看看近端有無大血管狹窄或是病史上有失血脫水暗示hemodynamic stroke
T2 or T2 FLAIR: 評估之前的中風程度跟小血管疾病
TOF MRA: 會高估狹窄的嚴重度
SWI: microbleed 的pattern可以稍微區分是高血壓,CAA 還是CADASIL等原因(P.S. MRI上的microbleed不能於臨床上的ICH)

血管影像

很重要的一個任務是排除dissection，可以是局部的ICA或是VA dissection(顱內的血管也是可以不過更少見)，很衰的話也可以是主動脈剝離一路裂上來…
如果不是很像缺血性中風，那可以看看會不會是venous infarct,AVM, AVF, RCVS等等
常見的modality有頸部血管超音波，CTA跟MRA
有的研究認為主動脈的Plaque也可能是中風來源之一，但是目前沒有定論

血管攝影比較

頸超: 對於顱外血管的結構跟血流都有很好的評估，但是顱內的部分如果骨頭是Poor window那MCA,ACA, PCA就看不到，跟操作者的技術有關係，也滿耗時的
CTA: 比較快，如果是multiphasic study可以評估collateral 側枝循環的狀況，但是要用顯影劑也有輻射暴露。
MRA(有分成TOF time of flight跟打contrast): 最大優勢還是MRI可以把腦實質看得更清楚，但很耗時，也很容易因為動到而干擾，通常會高估狹窄的嚴重度(e.g. MRI看起來有八九成的狹窄，但是用CTA看可能只有五六成)

頸部血管超音波

對於ICA，可以看到plaque的morphology，甚至是裡面的ulcer。Doppler可以看到血流的波型跟速度。ICA的狹窄程度也跟後續要不要做stenting或是endarectomy有關。
Vertebral artery因為最直的V2 segment是走在骨頭裡面所以看不太清楚，只能量管徑跟速度來計算流量。
未來可再詳細講關於頸部超音波的判讀與常見用途。

心臟評估

12 lead EKG抓到Afib然後MRI也像embolic stroke就可以很快得到診斷
如果沒有，然後臨床還是像embolic stroke則心臟的檢查也要更積極
心臟超音波: 看看有沒有瓣膜性心臟病或是感染性心內膜炎等等，即使抓到AF，因為NOAC不能用在嚴重的瓣膜性心臟病(特別是mitral stenosis)所以還是會完成
24-hour Holter(甚至是extended monitoring): 如果強烈懷疑是embolic stroke(MRI像，而且沒抓到大血管的證據)
血液培養: 有時可能是感染性心內膜炎造成的栓塞。