前言
來接續之前的 急性缺血性腦中風- Part 1 病因評估，這邊來討論急性期接續到長期的治療方向。前面還是會講一下在急診端的再灌流治療(reperfusion therapy)，目標是使用血栓溶解劑或動脈取栓術把血管打通。但中間的決策很複雜，治療觀念也不斷再更新，大概只有神經科與急診科需要明確了解其中細節，其他科醫師或一般人有個概念即可。
後面就會講到抗血栓藥物(抗血小板藥物/DAPT, 抗凝血劑/NOAC)以及其他風險因子的控制。最後簡述一下如果遇到中風病人再惡化的處理，不過情境又更複雜了所以只能講些原則。
寫完以後發現還是只能簡述概念，詳細的處置還是有待讀者點連結去看各個主題的指引，或是可參閱腦中風學會2018年出版的實體書「腦中風100問」。
中風嚴重度 NIHSS 中風量表(National Institute of Health Stroke Scale)
用神經學檢查NE的評分，0-42分，越高分表示中風越嚴重 (註: 0分不代表病人沒有中風)
評估面向包括以下:
- 意識狀態
- 眼球運動(EOM), 視野
- 臉部表情跟四肢力氣
- 感覺, 協調, 語言功能, 講話
疑似急性中風病人 (EVT:動脈取栓術, tPA 血栓溶解劑)
下表是根據時間與嚴重度的急性中風治療方向。
基本上，中等到嚴重的中風，還是希望能利用靜脈打藥(IV tPA)或動脈取栓來打通血管(EVT)。輕微的可考慮先以雙抗血小板藥物治療(DAPT)。另外也需排除其他非中風的病因，如低血糖，癲癇發作，昏厥等。
IV tPA 靜脈注射血栓溶解劑
- 症狀發生4.5 小時內，可考慮。
- 適用的嚴重度是NIHSS 4到25分，症狀太輕的跟太嚴重的不適合(怕副作用更嚴重)
- 需排除無其他禁忌症(近期中風，大手術，大出血，頭部出血，吃抗凝血劑等等)
- 劑量 0.6-0.9 mg/kg
- 施打後控制血壓小於180/105 mmHg
- 33% 會進步，但也有6% 腦出血的風險
EVT, endovascular thrombectomy, 動脈內取栓術
- 嚴重中風 (中風評分量表NIHSS >=6分)
- 近端大血管阻塞 (large vessel occlusion) (中大腦動脈MCA, 內頸動脈 ICA, 基底動脈 BA, 椎動脈VA等等)
- 希望在真正梗塞壞死範圍不大(infarct core)但是缺血範圍大(Penumbra)的狀況。
- 時間越快越好(建議6-8小時內，視狀況24小時內都有機會)
- 目前健保已通過24小時內前後腦循環在符合適應症下都給付 (相關新聞報導連結)
以下以圖說來講解 Penumbra的概念(Penumbra單字原意是月食的半影區)
這是一個血管支配供應的範圍
如果被近端血管被塞住，下游供應的範圍就會缺血(灰色)，但不一定到壞死程度。
時間過越久，中間已經徹底壞死的深灰區域就會越大，可以搶救的淺灰區域Penumbra則越來越小。
若時間太久，大部分的血管供應範圍都已壞死，能搶救的penumbra缺血區域就越來越小，此時就不建議作動脈取栓術。
動脈取栓後併發症
當然做完取栓或打通血管後並非一帆風順，還是會有諸多可能的病發症。
- 血管打通後腦水腫或出血(Hemorrhagic transformation)
- 再阻塞 (Re-occlusion)
- 下針處血腫 或 下肢動脈阻塞
- 顯影劑反應/漏針
- 罕見併發症可參考此連結文章
急性期 DAPT Dual Antiplatelet Therapy
NIHSS <= 5 分或是高風險TIA (ABCD2 score >=4)
若符合以上條件、不做急性再灌流治療，且低出血風險，可以使用雙抗血小板藥物(DAPT)治療。
另外是若顱內血管嚴重狹窄可使用雙抗藥物到90天。
較多證據支持的建議組合: Aspirin + Plavix， 吃10-21天後換成單一種。
另一新的急性組合則是 Aspirin + Ticagrelor。
2019 年CSPS.com的研究 則是看到在八天之後的非心因性中風，Cilstazol + Aspirin 或Cilostazol + Clopidogrel相較於單用asprin or clopidogrel更能減少再中風比率，且出血風險沒有顯著變化。
急性期/一週內要用什麼藥？
超過一天之後的急性期，可分為通用治療(有病治病，沒病強身)與針對不同病因的個別化治療。
抗血栓藥物選擇
依照治療原理可分為抗血小板藥物及抗凝血劑:
參考來源: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0735109723063921
抗血小板藥物
多數狀況的選擇，特別針對大動脈狹窄
- 急性期可考慮雙抗(DAPT)
- 長期使用仍以單一血小板藥物為主
- 支架術後需使用雙抗血小板藥物一陣子
- 冠狀動脈疾病
抗凝血劑
- 若與心房顫動相關 (新型口服抗凝血劑NOAC優先)
- 開過金屬瓣膜手術，則建議傳統Warfarin
- 癌症血栓DIC相關，則建議皮下注射的低分子量肝素 (Clexane)
- Antiphospholipid syndrome 抗磷脂症後群，也是以Warfarin為主。
抗血小板三兄弟
以下是目前中風比較常用的抗血小板藥物
- Aspirin (Bokey 伯基)，經驗最悠久，若腸胃道出血風險高或已有相關病史可考慮其他種藥物。
- Clopidogrel (Plavix 保栓通)，跟他的表兄弟 Ticagrelor (Brilinta)
- Clopidogrel需要經過肝臟酵素代謝才有活性，所以與使用者本身的酵素基因多型性有關，而Ticargrelor是直接有藥物活性。
- Cilostazol (Pletaal 普達錠) (p.s. 勿與Pradaxa 普栓達搞混)，有研究認為更適合腦部小血管疾病或是過去有腦出血病史的病人。
抗凝血劑
心房顫動病人若發生過中風就建議使用，多使用新型抗凝血劑(NOAC)
視病人進食狀況(藥物劑型)，頻率偏好(QD or BID)，腎功能，出血風險等調整
加藥時機視病人中風嚴重度及出血狀況而定
若無法耐受抗凝血劑，則考慮評估左心耳封堵術
新型抗凝血劑 NOAC 簡易比較
”為什麼他有心房顫動還不吃NOAC?”
臨床上，若病人判斷是因為心房顫動而中風，有時不會馬上就使用抗凝血劑，主要是怕中風還不穩定，可能會合併出血性轉化(hemorrhagic transformation)。也因此有了一些經驗法則，如1-3-6-12 法則。
基本的精神是加藥時間是根據症狀跟影像嚴重度而定
- 輕微中風 1-3天可加
- 中等中風 6-7天(加藥前追蹤影像)
- 嚴重中風 12-14天(加藥前追蹤影像)
- 若有出血(腦部或是身體)則延後加藥
- 恢復良好可提早加藥
目前也有研究(ELAN Trial, 2023 NEJM)看起來可以更早加上去，根據影像的中風大小及分布(詳細分類可參閱原文)，中等程度以下的中風且無明顯出血可考慮48小時就加上NOAC，嚴重中風且無明顯出血的則一週後加(六到七天後)加上NOAC，看起來出血風險跟晚一點加沒有顯著差異，可以再看看後續指引如何建議。
不是只有抗血栓藥…危險因子控制
血壓控制
中風急性期常常血壓會偏高，基本上急性期前三天維持在 < 220/120 mmHg，除非有合併其他狀況，如急性心衰竭，可能就要稍微降血壓。
兩三天後穩定可以開始降壓，一周後可降到正常範圍(<140/90mmHg)
其他特殊狀況
- Post tPA: BP <180/105 mmHg
- Post EVT: SBP < 140 mmHg (根據打通的程度而定)
- 若年紀輕或控制困難，考慮次發性高血壓檢測(內分泌異常，腎性高血壓等等)
血糖控制
- 急性期若高血糖可用胰島素控制 (長短效搭配)
- 目標以140-180mg/dL即可
- 病情穩定後按照健保可以Metformin 為第一線，除非腎功能差
- 第二線口服降血糖藥視臨床狀況評估
- HbA1c高者(>9-10%)考慮以長效胰島素作為慢性控制
- SGLT2 inhibitor (e.g. Forxiga, Jardiance) 對於心臟衰竭有幫助，但要小心酮酸中毒(DKA)
有哪種血糖藥對中風預防更有效?
有些研究認為TZD(Pioglitazone)可降低中風風險。若合併胰島素阻抗、HbA1c < 7%、且無心衰竭或膀胱癌病史，可考慮給予pioglitazone以避免再度中風(台灣腦中風學會 class IIb)，特定GLP-1 RA看起來也可以降低中風風險。
而因為中風病人本身就是心血管疾病的高危險群，所以選擇能降低整體心血管事件的藥物是合理的，像是特定GLP-1 RA或SGLT2抑制劑(台灣腦中風學會COR IIa，LOE B-R)
血脂控制
對於中風及心血管事件都可以預防，目標是控制LDL 低於 100mg/dL
以下情況可考慮更嚴格到< 70 mg/dL
- 嚴重粥狀硬化狹窄(顱內或顱外都是)
- 冠狀動脈疾病
使用降血脂藥物Statin (e.g. Crestor, Lipitor)時，需注意肝功能上升，橫紋肌溶解。開方時也需注意statin的降血脂強度。
有時則需要加上ezetimibe兩者合用來達到LDL的目標，甚至需要到PCSK9抑制劑(需健保申請)。
詳情請參考2020台灣腦中風學會血脂指引。
特殊介入
- 頸動脈支架 (ICA stenting) → 症狀性狹窄時可在中風後穩定放置
- 左心耳封堵 (LAA occluder) →需要抗凝血但是吃NOAC無效或者是大出血的病人
- 顱骨減壓術 (Decompressive craniectomy) → 腦太腫的時候
- 血管繞道手術 (bypass surgery) → 血管狹窄又無法放支架的時候 或是 毛毛樣血管疾病 (Moyamoya disease)
中風病人的狀況變差怎麼辦？
可能原因
- 原本的中風變嚴重了 (Stroke in evolution)
- 中風的地方出血 (Hemorrhagic transformation)
- 大片中風/出血腫起來造成腦疝 (Herniation)
- 新的中風 (AF的病人又打出新的血栓)
- 中風併發癲癇 (post-stroke seizure)
- 中風以外的原因：感染，心律不整等等
需要安排的檢查
基本的抽血、心電圖，來排除感染以及心律不整等可能性，可考慮加做腦部影像，排除新的中風、出血或是腦部水腫，有時也須腦波檢查來排除中風後癲癇(後述)。
處置就因原因而異了
中風後癲癇
嚴重的中風或合併出血時容易發生，e.g. 大片MCA中風。處理原則大致上跟一般癲癇差不多，但中風病人共病較多，使用藥物要注意交互作用。
- 在老年族群，會傾向使用第二代抗癲癇藥物(gabapentin、levetiracetam、lamotrigine)
- 若服用NOAC新型抗凝血劑，可考慮使用較無交互作用的gabapentin，pregabalin，lamotrigine，zonisamide和新的第三代AEDs如brivaracetam,lacosamide和eslicarbazepine
- 詳情可參考台灣腦中風學會中風後癲癇指引連結
