內分泌 Endocrinology

[內科] 糖尿病系列文之6 懷孕期糖尿病治療

前言

最近剛好遇到懷孕中跟產後的糖尿病病人，決定來整理一下懷孕期糖尿病的治療。診斷的部分這篇就沒特別著墨。

Reference

13. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards ofMedical Care in Diabetesd 2018
Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1):S137–S143

懷孕前準備

  • 避孕諮詢(尤其是控制不好的)
  • 強調HbA1c最好控制在6.5%以下 以降低先天畸形的風險(跟胎兒神經還有心臟發育都有關)
  • 若準備懷孕要先檢查視網膜 因為懷孕可能會加速視網膜病變

懷孕中的血糖控制

因為紅血球的生成製造更旺盛，所以A1c會比平常低

  • 控制的目標至少6-6.5之間 最好可以在6以下(高於6.5%就開始增加先天性畸形的風險)
  • 除非常常低血糖才會放寬到7%以下

血糖目標(GDM跟pre-existing DM目標類似)

空腹 <95
飯後一小時 <140
飯後兩小時  <120

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[內科] 糖尿病系列文之5 糖尿病併發症-糖尿病足病因.評估.衛教 Diabetic Foot

前言

進入下一個併發症糖尿病足，以前只知道是個常見併發症，在病房遇到往往都需要反覆打抗生素清創甚至要截肢的，這篇是平常在門診評估就會看到的東西。前半會先分析原因，包括神經病變(之後會整理)跟周邊血管狹窄。後半則是臨床該注意的足部檢查，最後整理病人足部衛教的注意事項。

Reference

Satish Chandra Mishra et al. Diabetic foot. BMJ 2017; 359 

BMJ Diabetic Foot Infographics

David G. Armstrong et al. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. N Engl J Med 2017; 376:2367-2375

原因

分成神經病變跟血管病變，神經病變又能分成三種：

  • 感覺神經病變: 感覺不好所以痛了或受傷都沒感覺，讓保護力變差(loss of protective sensation)
  • 運動神經病變: 造成腳變形。
  • 自主神經病變: 沒有汗液分泌，讓皮膚乾燥容易裂開

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[內科] 糖尿病系列文-4 糖尿病心血管共病預防與治療

前言

過完年終於要繼續寫了! 這次是整理心血管共病的處理，主要是血壓、血脂跟冠心症預防，參考資料來源是ADA指引。之後應該會再整理高血壓指引。

Reference

9. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes 2018 American Diabetes Association. Diabetes Care. 2018 Jan;41(Suppl 1):S86-S104.

高血壓

要問三個問題

  1. 血壓多高? 以140/90跟160/100分界
  2. 有無蛋白尿Albuminuria?
  3. 治療反應?

病人血壓

  • 140/90-160/100之間使用從一種藥物開始
  • 超過160/100從兩種藥物開始

先討論一種藥物的狀況，再看看有無蛋白尿:

  • 有蛋白尿的首選是ACEi跟ARB
  • 沒有的話ACEi,ARB,CCB跟利尿劑都可以

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[內科] 糖尿病系列文之3 糖尿病降血糖藥物 DM Management (Blood Sugar)

前言

終於進入第三篇，來到藥物的部分。這篇先來整理血糖藥物的部分，下一篇是控制血壓、血脂、腎臟病等等。參考資料以美國糖尿病學會ADA 指引為主，參考另外一篇BMJ 2016整理 NICE指引。

Reference:

Standards of Medical Care in Diabetes—2018 Abridged for Primary Care Provider.
American Diabetes Association. Clinical Diabetes Jan 2018, 36 (1) 14-37

8. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes—2018
American Diabetes Association. Diabetes Care 2018 Jan; 41(Supplement 1): S73-S85.

Hugh McGuire et al. Management of type 2 diabetes in adults: summary of updated NICE guidance.  BMJ 2016;353:i1575

BMJ Type 2 DM Infographics PDF

血糖目標

理想的目標是

  • HbA1c <7%
  • 飯前血糖 80-130 mg/dL
  • 飯後血糖 < 180mg/dL

但還是有彈性空間，因為病人個體差異大，影響的因素包括

嚴格控制 以HbA1c 7%為分界 得過且過
低 低血糖風險 高
短 得病時間 長
長 預期壽命 短
少 共病 多
沒有 心血管併發症 嚴重
好 病人動機與配合度 差
多 資源 少

低血糖

  • 定義是<70mg/dL
  • 處理: 攝取15-20克的醣類，15分鐘後重新量
  • 也可以開肌肉注射升糖素Glucagon IM給病人備用，非醫護人員也可施打
  • 可以參考衛教文章

治療模式

(都加上生活型態調整，詳見系列文-2)

  1. 單一非胰島素藥物開始: HbA1c <9%
  2. 兩種非胰島素藥物開始: HbA1c 9-10%
  3. 三種非胰島素藥物: 其實已經可以考慮加上胰島素…
  4. 胰島素注射搭配非胰島素藥物: HbA1c >10% 或 血糖> 300mg/dL 或 有高血糖症狀 或者是有酮酸產生。口服藥物通常是保留Metformin

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[內科] 糖尿病系列文之2 生活型態控制DM Lifestyle Management

前言

來到糖尿病系列文第二篇的生活型態控制，希望這次衛教的時候不要只是很單調的講少吃多動，能多注意一些地方並提供更具體的建議。

指引把生活型態控制分成五大部分：

  • 自主管理(diabetes self-management education and support,DSMES),
  • 營養療法(medical nutrition therapy,MNT)
  • 運動
  • 戒菸
  • 社會心理

重點會擺在營養跟運動，後面講到心理社會層面，戒菸之後會再獨立講。

Reference:

4. Lifestyle Management: Standards of Medical Care in Diabetesd2018

Nutrition Therapy Recommendations for the Management of Adults With Diabetes

自主管理(diabetes self-management education and support,DSMES)

必須以病人為中心，而且因為能有效達到疾病控制跟減少醫療支出，指引呼籲要把這部分納入健康保險的給付當中。

裡面提到四個重要的介入時間點

  1. 診斷時
  2. 每年的大檢查的時候
  3. 發現有新的併發症出現時
  4. 換其他醫療團隊照顧時

營養療法

開宗明義說有效! Type 1 HbA1c可以降1-1.9% Type 2 可以降0.3-2%

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