分類
光是分類也沒有統一的方式，一種是以推出時間分成早期跟新型，也可以用機轉或是治療的癲癇類型作為依據。
早期的AED特色是成本低，單就效果本身也不錯，缺點是副作用較多或是藥物交互作用多。包括BZD類，Phenyotin, Carbamazepine, Barbiturate, Valproate等等。
另外一種是從治療的癲癇種類出發，分成廣效跟窄效。廣效沒有明確定義，但通常是指對於局部發作(focal onset)跟全面發作(Generalized)都有一定療效的。
比較常被人當成廣效的有Valproate, Levetiracetam, Topiramate, Zonisamide, Lamotrigine。有的人也把較新推出的Perampanel歸類為廣效。
機轉總覽
這張圖是列出了目前常見AED的作用機轉，多半是針對離子通道或是神經傳導物質的調節。
跟動作電位相關的Na通道是個很重要的標的。至於K雖然也參與了動作電位，但臨床上針對K通道的藥物非常少。Ca通道分很多種類，沒有直接參與動作電位產生，但T-type跟膜電位及興奮性(有人認為Paroxysmal depolarization shift是跟這相關)有很大的關係，P/Q type則跟神經傳導物質釋放有關。
腦內的神經傳導物質很多，AED比較常影響的有GABA(抑制性，IPSP)及Glutamate(興奮性，EPS))。另外也有影響總體釋放的如SV2A跟剛講的P/Q Ca。
值得一提的是，這種抑制動作電位或是增加抑制性(IPSP)/減少興奮性(EPEP)的理論模型，雖然能解釋AED的部分效果，但可能也不是癲癇治療的全部，像是這種模型也無法很直接的解釋生酮飲食為什麼有效，有些癲癇在形成時也不一定是跟這些通道或物質有關。
動作電位的產生:Na通道
最直接的機制就是直接抑制鈉離子通道來減少動作電位產生。比較專一的是Phenytoin，Carbazepine，Oxcarbazepine跟Lacosamide。其他廣效的則有Lamotrigine, Zonisamide跟Topiramate。
還是要從最傳統有效的Phenytoin開始。Phenytoin是會讓通道鎖在Fast inactivation state，所以對於那種頻繁產生動作電位的神經元特別有效，也因此有人稱為use-dependent，因為亂放電才會被抑制。Carbamazepine跟Oxcarbazepine也是類似機轉。Lacosamide則是增強slow inactivation state，有點不同。
其他廣效也能抑制鈉離子通道的有Lamotrigine, Topiramate跟Zonisamide。
總體來說鈉離子通道類的藥對於focal seizure都很有效，可以阻止一個seizure focus的動作電位傳出去，對於generalized的效果就不一定，有時候還會惡化absence或是myocloinc seizure，所以雖然理論上效果不錯，還是要搭配臨床的發作型態。
常見的副作用有頭暈，眼振，嚴重的話會有Cerebellar ataxia跑出來。因為化學結構的關係，也常有皮膚疹，甚至是Steven-Johnson Syndrome(尤其是Lamotrigine)
有些藥物對於心臟也有副作用，如Phenytoine可能誘發心律不整，Lacosamide則是會心跳慢甚至AV block，若病人本身有心律不整相關的問題要特別小心，也要追蹤心電圖。
鈣離子通道
鈣離子不直接參與動作電位，但跟膜電位跟興奮性有關係，也有好幾種。
常見於CNS的一種是T-type，專一性強的是ethosuximide (治療absence)，可惜台灣沒進。其他也作用在T-type 鈣通道的有Valproate, lamotrigine跟Zonisamide。
另外一種是P/Q type，在突觸前的axon末梢，打開後鈣離子進到細胞內，促進囊泡裡的神經傳導物質釋放，在下一節討論。
神經傳導物質釋放
動作電位傳到軸突末梢後，P/Q type Ca通道啟動，鈣離子濃度上升，促進囊泡移動到突觸，釋放神經傳導物質。囊泡釋放的過程中有個叫SV2A的蛋白質參與。
SV2A全名是synaptic vesicle glycoprotein 2A，跟神經傳導物質釋放有關。算是廣效的類型，目前有的藥物包括 Levetiracetam跟Brivaracetam。
另外一類針對P/Q type 的藥物是Gabepentin跟Pregabalin，看名字可以知道當初都是想針對GABA相關路徑，不過結果反而是抑制到鈣離子通道。只能針對focal onset seizure，而且只能輔助性使用，無法單用。
Glutamate 受體相關
Glutamate釋放後到突觸後神經的受體上。Glutamate的受體很多種，目前的藥物是針對AMPA跟NMDA 受體(兩者之間的差別這裡就不討論)。兩個受體對細胞主要都是興奮性效果。
Glutamate receptor有很多種，可以分成離子通道相關的(ionotropic)或者是跟生化代謝路徑相關的(metabotropic)，以下討論都是跟離子通道相關的。AMPA跟NMDA都是陽離子通道，AMPA對於Na的通透性較高，NMDA則是對Ca的通透性較高。
針對AMPA受體的有比較早的Topiramate跟比較新的Perampanel，兩者都算廣效。
針對NMDA的藥物選擇比較少，口服之前有上市的是Felbamate，不過肝毒性太強，所以很少用。另外提一下的是有時Status epilepticus很後線會使用的Ketamine可能也作用在NMDA receptor。
其他可能跟Glutamate相關的藥物包括Valproate跟Phenobarbital。
GABA 相關
講了那麼多興奮性，終於講點抑制性的GABA。主要的是BZD跟Barbiturate(常用的有Phenobarbital跟Primidone)。
GABA的receptor至少分成A跟B兩種subtype，跟癲癇比較相關的是GABA-A，GABA-B跟肌肉放鬆比較有關(如Baclofen)。主要的副作用的是耐受性，有的藥也有成癮的風險。在癲癇的治療都是輔助的角色，無法單用。
BZD種類很多，有的拿來抗焦慮，有的治療失眠，口服藥比較常用來治療癲癇的有Clonazepam(可以拿來至其他神經科的症狀 不在這裡贅述)，跟Clobazam。這兩個都沒有什麼肝毒性。
Barbiturate類的現在比較少用。目前會拿來治療癲癇的有Phenobarbital跟也可以拿來治手抖的primidone。
其他跟GABA代謝有關的包括Vigabatrin跟Tiagabine。Valproate，Topiramate跟Gabapentin也有些相關的作用。
發作型態分類(簡化版)
雖然是以用藥為主，但是因為後續選擇上跟癲癇的臨床發作型態還是有關，所以在這裡帶過。
主要要問兩個問題: 1. 怎麼開始? 2. 發作的內容
首先，Onset分成focal(部分或局部發作), generalized(全身性發作)跟不知道(病人記不得，也沒人看到)。算是很重要的切分點，因為有的藥物只對focal有效，甚至會惡化generalized seizure，所以一定要分清楚，至於不知道的保守一點就只能採取比較廣效的治療方式，除非其他方法，如腦波或影像能提供其他資訊。
局部發作的可以再看看有沒有影響到awareness(舊稱的complex partial seizure)，內容是motor/non-motor，跟有沒有演進成GTC，不過用藥上似乎沒有明確的相對應。
全身發作的則要看內容，除了傳統的大發作(generalized tonic-clonic, GTC)之外，有的可能是肌躍型Myoclonic seizure，或者是失神性發作(absence)，對於用藥的選擇就會有所差異，臨床跟腦波的特徵要區別清楚。
選擇考量
用藥選擇這裡只提供比較綱要性的介紹，針對不同情境或是族群會在第三篇(遠望)介紹。
最重要的還是剛剛講的發作型態，像是Carbamazepine跟Phenytoin會惡化失神性或是肌躍型，所以要避開，而這幾種發作也有各自比較有效的藥物。
再來就是藥物的動力學，包括代謝 排泄 跟蛋白質的結合等等。
副作用則是一定要避開的雷，很多藥物都有肝毒性，其他心臟毒性等等也常發生，對於共病症多的病人要多考慮。生育年齡女性則要避開高致畸胎性的藥物如Valproate跟Phenobarbital，可以優先考慮levetiracetam, lamotrigine跟oxcarbazepine。其他如對體重，認知功能，骨質的影響也都要考慮到。
其他共病則包括藥物交互作用(AED跟非AED都是)以及其他可能有幫助的適應症(頭痛，躁症，神經痛等等)。
小結
以這篇作為口服抗癲癇藥的開頭，覺得把每個藥物的個論放在一起講，邏輯會有點片段。各家指引或review都有各自的分類系統，如果發現每篇都講得有點不同不用太意外。第二篇會介紹常見口服藥各自的特色優劣，第三篇再來討論不同情境下的考量。
Slideshare
Reference
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