前言
來接續之前的 急性缺血性腦中風- Part 1 病因評估，這邊來討論急性期接續到長期的治療方向。前面還是會講一下在急診端的再灌流治療(reperfusion therapy)，目標是使用血栓溶解劑或動脈取栓術把血管打通。但中間的決策很複雜，治療觀念也不斷再更新，大概只有神經科與急診科需要明確了解其中細節，其他科醫師或一般人有個概念即可。
後面就會講到抗血栓藥物(抗血小板藥物/DAPT, 抗凝血劑/NOAC)以及其他風險因子的控制。最後簡述一下如果遇到中風病人再惡化的處理，不過情境又更複雜了所以只能講些原則。
寫完以後發現還是只能簡述概念，詳細的處置還是有待讀者點連結去看各個主題的指引，或是可參閱腦中風學會2018年出版的實體書「腦中風100問」。
中風嚴重度 NIHSS 中風量表(National Institute of Health Stroke Scale)
用神經學檢查NE的評分，0-42分，越高分表示中風越嚴重 (註: 0分不代表病人沒有中風)
評估面向包括以下:
- 意識狀態
- 眼球運動(EOM), 視野
- 臉部表情跟四肢力氣
- 感覺, 協調, 語言功能, 講話
疑似急性中風病人 (EVT:動脈取栓術, tPA 血栓溶解劑)
下表是根據時間與嚴重度的急性中風治療方向。
基本上，中等到嚴重的中風，還是希望能利用靜脈打藥(IV tPA)或動脈取栓來打通血管(EVT)。輕微的可考慮先以雙抗血小板藥物治療(DAPT)。另外也需排除其他非中風的病因，如低血糖，癲癇發作，昏厥等。
IV tPA 靜脈注射血栓溶解劑
- 症狀發生4.5 小時內，可考慮。
- 適用的嚴重度是NIHSS 4到25分，症狀太輕的跟太嚴重的不適合(怕副作用更嚴重)
- 需排除無其他禁忌症(近期中風，大手術，大出血，頭部出血，吃抗凝血劑等等)
- 劑量 0.6-0.9 mg/kg
- 施打後控制血壓小於180/105 mmHg
- 33% 會進步，但也有6% 腦出血的風險
EVT, endovascular thrombectomy, 動脈內取栓術
- 嚴重中風 (中風評分量表NIHSS >=6分)
- 近端大血管阻塞 (large vessel occlusion) (中大腦動脈MCA, 內頸動脈 ICA, 基底動脈 BA, 椎動脈VA等等)
- 希望在真正梗塞壞死範圍不大(infarct core)但是缺血範圍大(Penumbra)的狀況。
- 時間越快越好(建議6-8小時內，視狀況24小時內都有機會)
- 目前健保已通過24小時內前後腦循環在符合適應症下都給付 (相關新聞報導連結)
以下以圖說來講解 Penumbra的概念(Penumbra單字原意是月食的半影區)
這是一個血管支配供應的範圍
如果被近端血管被塞住，下游供應的範圍就會缺血(灰色)，但不一定到壞死程度。
時間過越久，中間已經徹底壞死的深灰區域就會越大，可以搶救的淺灰區域Penumbra則越來越小。
若時間太久，大部分的血管供應範圍都已壞死，能搶救的penumbra缺血區域就越來越小，此時就不建議作動脈取栓術。
動脈取栓後併發症
當然做完取栓或打通血管後並非一帆風順，還是會有諸多可能的病發症。
- 血管打通後腦水腫或出血(Hemorrhagic transformation)
- 再阻塞 (Re-occlusion)
- 下針處血腫 或 下肢動脈阻塞
- 顯影劑反應/漏針
- 罕見併發症可參考此連結文章
急性期 DAPT Dual Antiplatelet Therapy
NIHSS <= 5 分或是高風險TIA (ABCD2 score >=4)
若符合以上條件、不做急性再灌流治療，且低出血風險，可以使用雙抗血小板藥物(DAPT)治療。
另外是若顱內血管嚴重狹窄可使用雙抗藥物到90天。
較多證據支持的建議組合: Aspirin + Plavix， 吃10-21天後換成單一種。
另一新的急性組合則是 Aspirin + Ticagrelor。
2019 年CSPS.com的研究 則是看到在八天之後的非心因性中風，Cilstazol + Aspirin 或Cilostazol + Clopidogrel相較於單用asprin or clopidogrel更能減少再中風比率，且出血風險沒有顯著變化。
