幾個討論的問題
- 何時會懷疑Seizure
- 如何診斷Seizure
- 什麼是癲癇(epilepsy)
- 什麼時候需要給AED?
- 什麼時候要安排腦波
- 如果遇到懷疑Seizure的病人要怎麼辦?
什麼是Seizure?
先回到Seizure的定義吧。學理上指的是因為腦部神經元大量不正常的同步放電，產生的臨床症狀，通常都是陣發性會自己停止(除非進展到status epilepticus)
分類上，我們會去區分病人的症狀是局部發作，還是一開始就全面性發作。發作的內容又可以是以運動表現(常見的convulsion or tonic-clonic attack)或是非運動症狀。全面發作一定會影響到意識狀態，但局部發作就不一定，可能從頭到尾都意識清楚，也可能後來影響到意識。
何時懷疑Seizure?
幾個情境下可以懷疑Seizure
- 肢體抽動，尤其是病人有Tonic跟clonic phase的演進
- 忽然失去意識，尤其是陣發性的發生
- 一直很昏沉，會懷疑是non-convulsive status epilepticus，但鑑別診斷很寬廣，之後再另闢一篇討論了…
- 陣發性的神經學症狀
肢體抽動的鑑別診斷
如果沒有典型的tonic-clonic attac，最終是Seizure的機會沒有很高。可以參考 “What’s shaking in the ICU? The differential diagnosis of the seizure in the intensive care setting” ，其他需要考慮的像是
- Tremor顫抖: 肢體會規律的收縮，但在收縮的時候病人還是可以控制肢體動作，相反的如果是在Seizure發作時，病人就無法控制該肢體
- Myoclonus 肌躍症: 不太規則，會快速的抽動一下
- Chills 寒顫: 有時也會抖得很嚇人… 如果全身都在抽動時，如果真的是seizure的話意識一定會受影響。
急性失去意識的鑑別診斷
- Syncope是個很重要的鑑別診斷，因為很可能跟一些心肺的問題有關係。Syncope通常會快速恢復，也沒有post-ictal confusion
- 低血糖: 記得要測
- 中風: 特別是影響基底動脈的(e.g. top of basilar syndrome)或是雙側的內側視丘中風
- 結構性病灶: 在Posterior fossa的病灶往前壓到腦幹就可能失去意識
陣發性神經學症狀
- 局部Seizure，特別是已知有過腦損傷(e.g.左側的motor cortex受過傷，這次是右邊肢體陣發性麻/抽動/無力)
- 暫時性腦缺血 TIA，特別是已知血管有狹窄(e.g.左頸動脈狹窄，陣發性的右側肢體無力) (P.S. 很少數會有limb-shaking TIA，可以短暫抽動)
- 偏頭痛的預兆Aura: 最常見的是視覺表現，但其實各種症狀都可以，也有人以半邊無力表現(hemiplegic migraine)
如何診斷Seizure?
是個根據病史跟旁人敘述的臨床診斷。病人本人事前(有的病人會有Aura)，當下(可能清醒也可能失去意識)跟事後的描述。有時病人在之前也會有怪怪的發作，或者是旁人覺得他會偶爾失神等等。
所以需要腦波才能診斷Seizure嗎? 其實不一定。假設病人真的有問題，一次常規的清醒腦波(~20分鐘) 可以抓到異常放變的機率大約也才三成，所以一次腦波正常不代表病人就沒事。但如果有抓到異常放電，則日後復發的機率會比較高。
什麼是癲癇Epilepsy?
講完Seizure就可以前進到Epilepsy了。
學理的定義是病人的腦部會可以反覆產生Seizure就是癲癇。操作型定義則有兩種
- 最傳統的是發生兩次以上的非誘發性Seizures，同時兩次至少間隔24小時。以成人來說，如果發生過一次Seizure，五年內發生第二次的機率約為35%。發生兩次以後，第三次的機率超過七成。
- 或者是只有發生一次，但根據臨床證據，預期病人十年內復發的機率超過六成
如何預測復發機率?
若有以下情境，則復發的機率會提高:
- 神經學檢查有異常
- 影像學檢查有異常
- 腦波有異常放電
- 晚上發生的
- 過去有過腦傷(創傷 中風 感染等等)
誘發 VS. 非誘發
因為身體或腦部急性變化產生的Seizure就是誘發性癲癇，如:
- 低血糖
- 低血鈉/鈣
- 尿毒症
- 肝腦病變
- 藥物中毒或是戒斷(特別是BZD或酒精)
如果找不到任何誘發因子，結果病人還是發作，那就是非誘發性。
何時該使用抗癲癇藥物?
當你覺得病人會在復發時就該使用。以下以三個情境討論
一個糖尿病病患，常常打胰島素打到低血糖，誘發癲癇很多次
討論: 即使發生了很多次，但每次都是低血糖造成，使用抗癲癇藥物也沒用。這也是為什麼病人發作Seizure，尋找並矯正誘發因子很重要，因為不是盲目使用抗癲癇藥物就會好。
一年前右邊額葉中風，這次新發生的左側肢體focal motor seizure
討論: 即使只發生第一次，但是因為該位置曾經有腦傷，復發機率高，通常會建議病人第一次就用藥。
新發生左側肢體focal motor seizure，腦部影像發現在右邊有convexity meningioma
討論: 因為有結構性病灶，復發機率高，應該建議用藥。但是如果手術有開乾淨，後續也沒有復發，要不要長期用藥可以視情況討論。
腦波檢查
繞了半天終於要講到腦波了，前面鋪陳的重點就是seizure跟epilepsy都是臨床診斷。當很肯定是seizure時，就不需要用腦波來診斷，但可以幫助預測復發機率跟可能的病灶位置。
腦波簡介
是個電生理的功能性檢查，就像心臟的心電圖一樣。腦波跟病人當下的狀態有很大的關係，清醒 嗜睡或是睡覺時都會有各自的特色。嗜睡時會開始出現慢波，隨著睡眠的進展可能會越來越多，但到REM sleep又會改變。但如果清醒時還出現慢波(特別是一直在某個地方)，那就可能有問題。
基本排列
常見的10-20系統有19 +2個reference (A1,A2) leads。偶數是右邊，奇數是左邊。FCPOT各自代表不同部位。可以想見腦那麼大但是只用20個左右的電極去看，太微小的變化不一定能抓得到，空間解析度其實不好。
腦波的誘發程序
為了看腦部的反應性跟誘發出癲癇波，會作一些誘發程序
- 前一天熬夜(比較容易發作)
- 張閉眼(看看後面的alpha rhythm是否有變化)
- 過度換氣
- 光刺激
- 病人嗜睡就想辦法叫醒病人
腦波的頻率範圍
- 平常說的alpha波是指8-13 Hz，常見於腦後面的地方，閉眼會比較明顯
- Beta: 13-25 Hz
- 低於8 Hz就算是慢波，其中4-8 Hz 是theta，<4 Hz是delta
何時要排腦波?
- 評估Seizure/epilepsy: 預測復發機率 評估治療反應等等
- 腦炎，代謝腦病變或是CJD
- 區分異睡症(parasomnia)或是夜間seizure
- 意識障礙，排除NCSE Non convulsive status epilepticus
- 嚴重腦傷如CPCR缺氧後的預後評估
腦波報告敘述的內容
- 病人的臨床意識狀態
- 病人background rhythm的狀態(頻率 大小等等)
- 誘發程序後有無異常
- 病人腦波的反應性如何(e.g. 張閉眼) 腦波的對稱性跟連續性
- 其他異常的波
最後根據以上的描述跟病人的臨床資訊(病史, 年紀性別, 用藥等等) 做出判讀。
遇到病人疑似seizure怎麼辦?
首先先看生命徵象跟有沒有停? 如果一直持續抽超過5分鐘就是status epilepticus，就照指引處理下去(IV lorazepam 4mg or IM midazolam 10 mg，早期使用高劑量的抗癲癇藥)，同時安排抽血檢查，必要時急作影像檢查。
大多數的狀況，seizure會自己停下來
- 重新詢問病史，如果可以看到錄影更好
- 評估診斷，會不會其實是TIA 或中風? 還是 syncope
- 如果病人是已知的癲癇病人，就要詢問其他的誘發因子，像是沒有吃藥, 熬夜, 喝酒, 感染
如果確定是新發生的seizure
- 一樣抽血，看有無可以矯正的誘發因子(電解質 感染 肝腎功能等)
- 腦部影像，評估是否有結構性病灶。有些病灶只有MRI可以看得到，且需要特殊的protocol。
- 如果懷疑有CNS感染或發炎，要做腰椎穿刺，並盡早給予抗生素。
