[神經-癲癇-藥理] 該吃哪種口服抗癲癇藥? (之二) 個別藥物介紹

Carbamazepine- 自己打自己的藥物代謝

• Carbamazepine也是古老有效的鈉離子通道抑制劑，對於局部發作很有效，另外可做為躁症的情緒穩定劑，有時也可以治療神經痛。
• 相比於Phenytoin，藥物濃度劑量沒那麼難調，但反而會auto-induction，自己誘發自己的代謝，所以藥量不怕暴衝，反而怕自己慢慢降下來
• Seizure type跟Phenytoin類似，對局部發作有效，GTCS可能有效，也可能惡化失神或肌躍型發作。
• 藥物作用交互作用一樣不少
• 從一開始200mg BID開始用，常見維持劑量為每天800-1200mg/day
• 副作用也類似，以皮膚跟小腦毒性為主，比較特別的是低血鈉。
• 長期可能造成體重上升跟骨質疏鬆。

Oxcarbazepine- Carbamazepine二代目

• Carbamazepine的衍生物，多數的副作用都較少，交互作用也單純一些，但比較會低血鈉
• 致畸胎性低!
• 可能降低口服避孕藥跟NOAC(新型口服抗凝血劑)的濃度
• 起始劑量為300mg BID，維持劑量為600-1200mg BID
• 副作用就是小腦毒性跟低血鈉。

Lamotrigine- 廣效但複雜的藥物動力…

• Lamotrigine廣效且長期耐受性佳，低致畸胎性，半衰期長可以QD給藥
• 缺點是上調速度要很慢，皮膚過敏甚至到Steven Johnson Syndrome機率較其他AED高
• 對於很多種Seizure都有效，局部或是GTCS，失神型不一定，肌躍型則是有時候可以有時候反而惡化
• 中等程度的蛋白質結合，會降低口服避孕藥的濃度
• 跟其他AED之間調藥關係有點複雜，有Valproate的話濃度會上升所以要調更慢(但研究認為有加成效果!)，跟誘導酵素的AED像phenytoin則要加倍劑量
• 長期副作用為骨質疏鬆

Lacosamide- 藥物作用較少的鈉離子通道抑制劑

• Lacosamide算是藥物交互作用少的鈉離子通道抑制劑
• 只能治療局部發作
• 最大副作用是心跳慢甚至到AV block
• 調藥還算單純，從100mg BID開始，最高可到200mg BID
• 除了心跳慢的副作用外就是會頭暈或複視

古老萬用的Valproate

• 古老且廣效的藥物，還可以治療頭痛或是躁症的情緒穩定劑
• 最大缺點是肝毒性以及高致畸胎性(所以生育年齡女性禁用!)
• 機轉很多元，鈉離子，鈣離子甚至glutamate跟GABA都有相關
• 幾乎對各種發作都有效
• 藥物交互作用多，會抑制其他藥物的代謝。跟蛋白質結合比例高
• 一開始起始劑量可以考慮250 BID-TID或是500mg HS(長效劑型的話)
• 維持劑量則看後續濃度，可能一天總量1000-2000不等
• 急性副作用除了肝毒性之外，還有胰臟炎，血小板低下，腦病變等等
• 長期可能會手抖，Parkinsonism，體毛變多，體重上升，骨質疏鬆。

Topiramate- 廣效又治頭痛 (但思考變慢…)

• 如次標，Topiramate廣效又治頭痛，可惜思考會變慢(尤其是找字困難)，另外會造成體重下降
• 機轉的話跟鈉離子通道有關，另外也跟glutamate有關，也有很微弱的carbonic anhydrase inhibitor的效果所以可能代謝性酸中毒跟腎結石
• 起始劑量從25-50mg/day，維持劑量200-400mg/day

Zonisamide- Topiramate好朋友

• 跟Topiramate一樣廣效，好處是半衰期長，可以一天給藥一次
• 注意結構是磺胺類，小心過敏
• 機制上跟Na跟Ca通道有關
• 對巴金森的一些症狀有幫助!
• 從100mg HS開始，通常在200-400mg/day
• 一樣注意腎結石跟代謝酸，體重會下降

Levetiracetam- 人人愛用的起手式

• 廣效，對很多發作形式都有幫助
• 可以快速拉高劑量，藥物交互作用少但是可能影響NOAC。
• 低致畸胎性
• 機轉是抑制SV2A，抑制neurotransmitter的囊泡釋放。
• 主要看腎功能調劑量
• 通常從250-500mg BID開始，可以到2000甚至3000mg/day
• 副作用除了頭暈，小心其他神經心理副作用如憂鬱易怒等等。

Perampanel- AMPA 受體拮抗劑

• 廣效，半衰期也長，可一日一次使用
• 但是AMPA也會作用在limbic system，所以長期會有行為問題
• 對局部發作可以做為單一療法，GTC則只是輔助。
• 以肝代謝為主
• 從2mg/day開始，最高可到12mg

Gabapentin

• 低藥物交互作用，對於神經痛及不寧腿也有療效
• 然而在癲癇控制只能作為輔助療法，腸道吸收效率也不高
• 抑制突觸前的P/Q type 鈣離子通道，降低neurotransmitter釋放，另外也跟GABA有關
• 只能控制局部發作
• 從300mg/day，要慢慢拉高到300-600 mg TID
• 副作用是頭暈，腳腫，體重上升
• 有人說會上癮!

Pregabalin- Gabapentin好朋友

• profile跟gabapentin很類似
• 對於焦慮也有些幫助
• 只能當局部發作的輔助療法

Phenobarbital- 傳統選擇

• 很古老的藥，藥費成本低
• 半衰期長
• 但是常誘發肝臟酵素所以藥物交互作愈多，也容易鎮靜
• 長期用會有耐受性
• 高致畸胎性!!!
• 機制跟GABA(主要，但作用位點跟BZD不同)跟glutamate
• 起始從30-60mg睡前，一天可到100-300mg
• 可以抽藥物濃度
• 副作用會掉血壓，起疹子，憂鬱，骨質疏鬆等等。

Clobazam

• BZD多半有抗seizure效果，但Clobazam幾乎是專門拿來治癲癇
• 半衰期長
• 僅能當輔助療法，長期會耐受
• 主要適應症是Lennox-Gastaut syndrome，但對其他發作似乎也有效
• 從5-15mg/day開始

Vigabatrin

• 成人科不常看到，主要適應症是infantile spasm
• 僅能做輔助治療
• 最大副作用是會影響視力!!!
• 還可能會有腦病變或是psychosis

Summary

大致的特色跟治療角色列在這裡，不再贅述。

治療監測

常見需要注意的副作用

• 皮膚疹(尤其是鈉離子通道相關)
• 走路不穩，眼振，複視
• 一些神經心理副作用(尤其是長期使用): 很多都會，廣效常用的Levetiracetam, Zonisamide跟Topiramate更要注意
• 腎結石(Topiramate, Zonisamide)
• 體重變化(可能上升或下降)
• 手抖(Valproate)
• 骨質疏鬆(很多藥都會)

實驗室檢查要追蹤的

• 血球(很多藥都會 如Carbamazepine, Valproate)
• Albumin(為了校正濃度)
• 肝腎功能不必多說
• Valproate要特別注意NH3, 胰臟酵素
• 酸鹼值(Topiramate, Zonisamide)
• 低血鈉(Carbamazepine, Oxacarbazepine)
• 心電圖(鈉離子通道)

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Reference

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