前言
又是很久沒更新了，這次以前陣子的演講為題材，介紹一下常見的顫抖症，包括本態性/原發性顫抖、巴金森氏症顫抖、生理性與藥物性顫抖、肌張力不全顫抖，以臨床評估與治療為主，最後介紹進階的治療，包括神波刀/聚焦超音波燒灼與深腦刺激術。針對手抖與巴金森的關係，可參考這篇衛教文章。
主要參考資料
- 原發性顫抖 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36222768/
- 台灣先前關於原發性顫抖之臨床研究 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21707869/
- 巴金森氏症顫抖 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9504742/
- 探討原發性顫抖與巴金森氏症顫抖之關係 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26522219/
- 台大藥劑部網站https://www.ntuh.gov.tw/phr/Fpage.action?muid=2077&fid=1939
大綱
- 什麼是顫抖? 如何分類
- 原發性顫抖
- 巴金森氏症顫抖
- 生理性與藥物引發顫抖
- 肌張力不全顫抖
- 顫抖症比較
- 顫抖症評估
- 治療：神波刀/聚焦超音波燒灼、巴金森氏症顫抖
什麼是顫抖? 如何分類?
比較正式的定義是「身體部位不自主、節奏性、震盪式的動作」，聽起來有點拗口，所以拆解一下。
各身體部位都可以出現顫抖，常見也最影響生活的手部顫抖/手抖，但其他地方如頭部、臉部、下肢其實都可能有顫抖。
不自主就是說病人自己無法控制，有時可能可以稍微忍一下，但大多數時候一旦引發出來就無法靠意志力壓下來。
節奏性是指像節拍器一樣，有一定的節奏，包括頻率(幾Hz)，都是固定的，不太會說今天是抖3Hz，明天抖10Hz，如果頻率節奏有明顯變化就要考慮其他疾病診斷。另外，會像打拍子的一樣不斷來回，如果是突發性的抽幾下，也要考慮其他疾病。
震盪式是指會有固定軸向，像鐘擺一樣會有固定擺盪的空間，很少一下是前後抖、一下是左右抖，若是會有各方向也要考慮其他診斷。
如何分類?
先從身體部位來分類比較直觀。整體來說，會先看是對稱還是不對稱，一般來說原發性顫抖跟生理性顫抖是比較對稱的，而巴金森氏症顫抖與肌張力不全顫抖是不對稱的，甚至有時只有單邊身體出現。身體部位則是會在最常見的手、還有頭部、臉部、下肢，有時影響到聲帶附近的肌肉也可以出現聲音的顫抖。
發生的時機，最一開始會先觀察是靜止沒做動作時比較抖(比較可能是巴金森氏顫抖)，還是動作時比較明顯(比較可能是原發性顫抖)。另外，很多病人都會覺得緊張時特別抖，睡覺時候就不太抖。雖然是滿正確的觀察，但因為這在大多數顫抖症都有類似的狀況，所以無法拿來作為分類依據。
以下就開始進入幾種常見的顫抖症。
原發性顫抖/本態性顫抖 Essential Tremor
可以先看段Youtube影片，是一個原發性顫抖病友講述自己的病況，後面則接受了聚焦超音波(神波刀)的治療。
簡略影片描述
前面先提到手抖影響了她許多日常生活的動作，年輕時就開始有手抖，也有家族史。幾年來越來越嚴重，可以看到嚴重影響寫字跟倒水的動作。1:20開始介紹神波刀的治療原理，1:50則是施作的情況，最後則是術後的狀況。
可以說是最常見的動作障礙疾病，整體來說在大眾族群約百分之一的人口有，老年人口大約百分之五。整體來說台灣的男女發生率差不多，但是有些臨床特色稍有不同，如女性較容易有頭部顫抖。
顫抖最明顯就是在手部，如上面的youtube影片一樣，雙手通常都會有(特別是食指、中指、無名指)，大致上對稱。發生的時間以維持姿勢，如拿盤子以及動作(寫字、倒水)等等。有時候要對準東西會特別抖，稱為意向性顫抖(intention tremor)，此類病人的進展則較快。身體部位來說，顫抖的範圍有時會超出手部，頭部或聲音也會受影響，研究看到有頭部顫抖的病人進展比較慢。
這個病一開始都算良性，不一定影響到生活，但一定比例的病人還是會慢慢進展變嚴重，需要治療。
發病年紀
有兩個較常開始的年齡，一群病人是十幾歲到二十歲就開始有症狀，這類病人有家族史的比例比較高，但進展也比較慢。
另一群病人則是中老年才發病，五十到六十歲附近，通常沒有家族史，但進展較快。
診斷標準
診斷來說，首先還是要先排除次發性或是其他生理性的原因(後面將再介紹)，如甲狀腺機能亢進，咖啡因攝取太多，安眠藥物或酒精戒斷，或是特定藥物誘發。
排除以上可能誘發顫抖的病因後，特徵上要有雙手的姿勢與動作性的顫抖，大致上對稱，可合併頭部或聲音的顫抖。
因為是個慢性的疾病，要確定有三年以上才能下這個診斷。
其他可能出現的特徵包含有顫抖的家族史，或是喝酒可以改善。
然而，若有以下症況，要小心可能不是原發性/本態性顫抖。
如果顫抖很不對稱/只有單側，或者是顫抖的型態是在靜止的時候最抖，就要考慮可能是巴金森氏症顫抖。然而，原發性顫抖的病人也有一定比例可以有靜止型顫抖，但通常是發病較久的病人，且還是姿勢動作的顫抖更明顯。顫抖之外，如果病人也有肢體僵硬、不靈活、撲克臉、小碎步等其他動作症狀，也要考慮可能是巴金森氏症顫抖。
而如果顫抖之外，肢體有不正常的姿勢，或者是沒出力時肌肉就有不正常的收縮，就要考慮是肌張力不全顫抖(dystonic tremor)，或者是病人單純只有頭抖而沒有手抖，也要考慮是頸部的肌張力不全(cervical dystonia)。
有時，小腦退化的病人也會合併顫抖，但這些病人還會合併其他症狀，如走路不穩(gait ataxia)、肢體協調性差、眼睛可以觀察到眼振(nystagmus)、講話不清楚。
治療原則
- 確立診斷後，要看症狀影響生活的嚴重度。
- 首先先採取生活方式的調整。
- 若症狀只有特定情況下比較嚴重或是影響生活，如上台報告等容易緊張的場合，則可以需要時再服用備用藥即可。
- 如果生活常常都會受影響，如吃飯寫字都會受影響，則可以開始規律每天服藥。
- 若是規律服藥後仍控制不理想，則可考慮進階的治療，如神波刀/聚焦超音波的治療。
生活調整
睡眠充足，然後避免或減少咖啡因的攝取。
生活器具也可以做些調整，好比說刷牙會對不準就考慮使用電動牙刷; 拿東西會抖的話有些病人使用較重的杯子或餐具可以改善; 扣鈕扣如果有困難，可以多穿容易穿脫的衣物。
原發性顫抖/本態性顫抖藥物治療
如果上述方式不理想，就可以開始藥物的治療。平均可以降低一半的顫抖幅度。
以下是常見的藥物類型：
- 乙型阻斷劑，如propranolol (商品名 恩特來 或是 心律錠) 常用於高血壓或心臟病的治療
- 特定的抗癲癇藥物:Primidone(Mysoline), Topiramate(Topamax 妥泰)
- 苯二氮平類(BZD)類藥物，如Clonazepam (Rivotril, 利福全), Alprazolam (Xanax 贊安諾)，也有鎮靜抗焦慮的效果。
以下就開始藥物的個論
乙型阻斷劑(Beta Blocker)
- 最常使用的是Propranolol。
- 是原發性顫抖的第一線藥物治療，原理沒有完全清楚，但跟降低交感神經的興奮性有關係。
- 劑量通常一次1-2顆(10-20mg) 一天可以服用兩到三次。
- 副作用的話，主要是血壓或心跳降太低。有時候會容易頭暈會疲倦。
- 適合有高血壓，或是容易心悸緊張的人使用。
- 需注意，曾有氣喘的病人因為可能會誘發氣喘所以不可使用。
特定抗癲癇藥
再來就進入到可以治療顫抖的抗癲癇藥的部分。
開立此類藥物時並不是覺得顫抖症的病人有癲癇，是這些特定的癲癇藥剛好有控制顫抖的效果。
Primidone (mysoline)
- 台灣目前較少看到這個藥物，但是在原發性顫抖的治療中也是第一線的藥物。
- 劑量常從睡前12.5mg 開始，慢慢上調。
- 副作用是頭暈嗜睡。
- 需注意的是，他會誘發肝臟的代謝藥物的藥物，所以與其他藥物會有交互作用，使用時要審視其他使用中的藥物，且目前台灣健保沒有給付顫抖症。
Topiramate (Topamax, 妥泰)
- 因為上面的primidone在台灣較少見，妥泰反而是Propranolol無法使用或是效果不佳時的第二選擇。
- 作用原理是可以調節神經細胞的鈉離子通道活性，同時也會促進GABA系統的活性，抑制神經系統的過度放電。
- 也常從睡前開始使用，會從25mg 的膠囊開始，慢慢上調，一天可到100-200 mg。
- 副作用的話包括手指腳趾麻麻的感覺、腎結石、思考較慢、食慾差跟體重減輕。
- 所以比較適合體重較重或是剛好合併癲癇的病人。另外，對於偏頭痛也會有效果。
- 禁忌症的話，青光眼的患者不可使用，另外懷孕婦女會上升唇顎裂等風險，也不建議使用。
苯二氮平類(Benzodiazepine, BZD)類藥物
- 平常用於鎮靜、安眠或抗焦慮，但對於原發性顫抖也有幫助。
- 原理是促進GABA受體，抑制神經系統過度放電。
- 常用的藥物為Clonazepam (Rivotril) (一天1次，也可2-3次) 與Alprazolam(Xanax)(一天2-3次)
- 副作用是鎮靜嗜睡
- 若是顫抖病人容易失眠或焦慮可以考慮優先使用。
- 小心在年紀較大的病人使用容易跌倒、呼吸抑制、記憶減退。
- 如果有些病人只有有時才會緊張顫抖，可以需要時再服用即可
這裡先介紹藥物治療，進階治療將於後面統一介紹。
再來就進入巴金森氏症顫抖的部分…
巴金森氏症顫抖 Parkinson’s Disease Tremor
也來看段影片，可以從0:38秒開始到1:12為主，1:27-1:34則是再現性的姿勢性顫抖(Re-emergent tremor)
第一個特色就是不對稱，可以看到影片中的病人是以左手為主的靜止型顫抖/手抖，走路時也會滿明顯的。先影響的通常是大拇指跟食指，有時轉動會像數鈔票一樣(pill-rolling)。影片中的病人也可以看到表情減少，像是撲克臉，也是巴金森氏症的症狀之一。影片中1:27-1:34的顫抖乍看之下是姿勢性顫抖，但在巴金森氏症病人中，通常是維持姿勢數秒後才出現，所以稱為再現性顫抖(re-emergent tremor)。而除了手之外，有時也可以影響到腳或是臉部如下巴。
需注意的是，類似的顫抖也需要排除因使用抗精神藥物(anti-psychotic)造成的椎體外症候群。
臨床上，約有6成左右的巴金森氏病人會有顫抖。這類病人在巴金森氏症裡面的病程進展較慢，發病年紀較輕，也較不會在中後期出現認知功能退化。
治療原則
因為巴金森氏症的病因是動作系統中缺乏多巴胺，所以針對多巴胺路徑的治療還是首要目標，常見使用包括左旋多巴與多巴胺促效劑。通常都能改善病人的僵硬與動作慢，但對於顫抖的改善比例大約只有一半。
如果在多巴胺藥物治療之下，僵硬與動作慢已有改善，但是顫抖仍持續，則會使用針對顫抖的藥物治療：
- 抗膽激素(Anticholinergics)
- 金剛胺(Amantadine)
- 有時可考慮前面介紹的乙型阻斷劑(beta blocker如propranolol)
若藥物控制不夠，可考慮進階治療，如神波刀/聚焦超音波，或是深腦刺激術。
以下就針對抗膽激素及金剛胺介紹
抗膽鹼劑/抗膽激素Anticholinergics
通常都是圓圓白色一顆，通常建議劑量都是半顆到一顆，一天2-3次。藥效來說，針對靜止型顫抖滿有效的，但也有不少副作用，如嘴乾眼乾，有時候會造成大小便困難，老人家也會造成認知能減退，甚至到混亂譫妄。如果無法耐受，只能用很低的劑量或是其他藥物。
金剛胺最早是個抗流感藥物，後來發現對巴金森氏症的症狀也能改善，對於巴金森的靜止型顫抖也有效。副作用則是會口乾，皮膚有青斑，晚上服用較容易幻覺或多夢。
另外，因為作用機轉多元，對於巴金森氏症中後期病人的異動症(dyskinesia)與走路困難也會有幫助。
如何區分異動症(dyskinesia) 與顫抖 (tremor)?
乍看之下兩者都是出現在巴金森氏症患者的不自主動作，但可由以下幾點區分:
- 疾病病程：異動症都發生在中晚期(發病後數年)，顫抖則是早期就可能出現
- 與藥效的關係：異動症通常是藥效太強造成，所以常見是吃藥後1-2小時，藥效出來是較明顯。顫抖症通常是在藥效不足時比較明顯，藥效出來後可以改善
- 動作型態：異動症常見的是類似舞蹈症，手腳、頭部或軀幹的各方向晃動，頻率不固定。顫抖症是固定方向和頻率的抖動，通常是手腳或臉。
- 治療方式：若是因為藥效太強造成異動症，需要調整單次藥物劑量，可能需要調低單次劑量，並調整服藥頻率，使用金剛胺也會有幫助。顫抖症若是因為藥效不足反而需要藥物加量，或使用可以治療顫抖的藥物如抗膽激素或金剛胺
