前言
不知不覺又過了半年，感謝大家不斷催稿，從季刊變成半年刊了Orz。這次決定來整理巴金森氏症的運動症狀的藥物治療。題目滿限縮在藥物的部分，又以藥物特性的個論為主，診斷跟詳細調藥的流程等等以後再說XD
Reference
Pharmacological Treatment of Parkinson Disease: A Review
運動症狀 Motor symptoms of Parkinson’s disease(PD)
巴金森氏症的核心症狀是動作緩慢(Bradykinesia)，常見合併肢體僵硬(Rigidity)跟靜止時的顫抖(Resting tremor)跟重心不穩(Postural instability)，其中前三者對於藥物反應通常不錯，重心不穩就不一定，另外若早期出現明顯的重心不穩要考慮非典型巴金森。中期開始會出現運動併發症，如藥效波動(motor fluctuation/MF)或是異動症(levodopa-induced dyskinesia/LID)，不過處置不在今天的討論範圍。
藥物總覽
主力還是多巴胺路徑相關，缺什麼補什麼。一種是多巴胺的前驅物左旋多巴(levodopa，LD)，另一種是多巴胺受體促效劑(dopamine agonist，DA)。目前左旋多巴的藥物都直接配了AADC inhibitor(一種會在周邊就分解掉左旋多巴的酵素)。
而除了主角左旋多巴之外，還有另外兩種可以輔助左旋多巴的藥物，分別是MAO-B跟COMT inhibitor。
除了以上多巴胺相關的藥之外，另外兩類重要的藥分別是抗膽鹼藥物(anticholinergic)跟金剛胺(Amantadine)，抗膽鹼主要針對手抖，金剛胺則是特別的機轉(NMDA antagonist)對於異動症跟凍僵現象有幫助。
藥物個論
左旋多巴Levodopa
附上台灣目前有的劑型，最常見的是Madopar，裡面的左旋多巴是200mg，Sinemet則是100mg。兩者除了量的差異之外，含有的AADC inhibitor也不同種類。
左旋多巴目前還是藥物中最有效的，也是診斷典型巴森氏症評估療效很重要的參考。他最大的軟肋就是很脆弱(玻璃?)，在腸胃道跟血中會被各種酵素代謝掉，所以後面才會有各種輔助藥物。它的結構跟胺基酸有點類似(結構上都有個胺)所以在腸胃道的吸收會競爭，建議空腹前半小時或是飯後一小時吃療效最好。藥物本身的半衰期很短只有一個半小時，目前常見的長效是HBS膠囊。
劑量上一開始可以從50(Madopar 1/4# or Sinemet 1/2 #)或100mg 開始，一天2-3次。最高劑量仿單是寫一天800mg，不過JAMA review是可以到1500mg。想延長藥效可以考慮跟MAO-B inhibitor或是COMT inhibitor 合用。
副作用則包括
- 噁心嘔吐，通常會慢慢適應
- 姿勢性低血壓，一部分跟PD本身病程有關
- 可能有幻覺或妄想，尤其是老年人，合併失智或是疾病後期，若是早期就很明顯的幻覺或妄想要考慮非典型巴金森如DLB
- 長期的併發症則包括藥效波動(motor fluctuation/MF)或是異動症(levodopa-induced dyskinesia/LID)，開始使用左旋多巴五年的比率約一半。
MAO-B inhibitor & COMT inhibitor
剛剛提到的MAO-B跟COMT inhibitor。兩者都可以延長左旋多巴的藥效。
MAO-B比較特別，是個可以充當主角替身的配角XD 早期有些研究覺得可以延緩病程但現在看起來證據不足。跟一些藥物交互作用可能造成高血壓或是serotonin syndrome。Selegiline的代謝產物可能會讓病人失眠，不過對於某些白天愛睏的病人來說可能反而可以改善。
COMT inhibitor就只有配角的命，只能當左旋多巴的小弟，要一起用不然沒效。副作用就是會有橘色的尿，跟可能肝指數上升。
Dopamine Agonist 多巴胺受體促效劑
可以看到劑型多樣化，也有緩釋錠，還有貼布跟筆針。
分成Ergot(麥角鹼)與Non-ergot類，Ergot類已經少用，主要是因為長期會引起心臟瓣膜病變。DA這類藥物的副作用是白天會想睡甚至是突然入睡(sleep attack)，長期用可能引發衝動控制障礙(ICD)，無法節制的吃，買東西，賭博，性行為等等，有人說像是開了天眼或是打開潘朵拉的盒子!!!另外跟左旋多巴一樣會產生噁心嘔吐姿勢性低血壓，幻覺妄想等等。
Bromocriptine應該是目前僅存的Ergot類DA，但目前比較少用在長期控制，多半是短期在NMS或者是突然把多巴類藥物停掉的parkinsonism-hyperpyrexia syndrome救急。
Non-ergot類目前常用的有三種
- Pramipexole: 有長效劑型。因為對D3 receptor較有親和力所以可以改善病人的憂鬱症狀，但也是DA類最容易ICD的。可用於不寧腿症候群(restless leg syndrome/RLS)
- Ropinirole: 也有長效劑型，也可用於RLS
- Rotigotine: 經皮吸收的貼布，一次24小時穩定釋放，對於腸胃蠕動不好或是半夜清晨動作不好的病人特別適合。但貼布對皮膚刺激性強，所以每天要換位置，14天一個循環。
LD VS. DA
左旋多巴LD的療效還是優於DA，但是給藥比較需要一天多次給，不像DA有長效劑型或是貼布。有些共通的副作用(噁心嘔吐姿勢性低血壓，幻覺妄想)。副作用方面左旋多巴長期的併發症有藥效波動或是異動症，DA則是衝動控制障礙(ICD)跟愛睏。
Anticholinergic 抗膽鹼藥物
主要就是治手抖，但是副作用不少，加重PD的便秘，可能還會讓小便更不好解出來。另外對於精神跟認知都是負面的影響，在老人或是已經失智的病人使用要很謹慎。
金剛胺Amantadine很像獨角獸，機轉跟效果都獨樹一格，NMDA receptor antagonist。對於異動症跟凍僵現象有幫助。副作用包括水腫跟網狀青斑，也容易造成幻覺或妄想等等。要很注意病人的腎功能，洗腎病人要避免。
左旋多巴當量估計
中後期病人常併用各種藥物，可以計算一下病人使用的左旋多巴當量。DA中可以看到Pramipexole每單位的效果最強，Ropinirole跟Rotigotine較差一些。
副作用總覽
- 噁心嘔吐:通常可以慢慢適用，可以考慮使用domperidne
- 姿勢性低血壓: 一部分跟疾病本身有關，鼓勵病人多喝水跟吃鹹一點，藥物可用midodrine或domperidone
- 衝動控制障礙ICD: DA的最大噩夢!!!尤其是年輕或是過去就某些事情上癮
- 混亂，幻覺妄想: 一部分跟疾病本身有關(中後期)，可以先考慮拿掉anticholinergic跟Amantadine，再來就慢慢減DA。藥物可以考慮quetiapine或是clozapine。
回顧一下
這裡就只討論治療起手式，若是針對動作慢或是僵硬，三種選擇：
- Levodopa: 效果最好，怕長期的運動併發症，所以通常是較老的病人才會一開始就用(>60-65歲)
- Dopamine agonist: 效果次之，主要用在較年輕一些的病人(<60-65)，小心ICD
- 若症狀很輕微，可以考慮先使用MAO-B inhibitors
主力
- LD: 最有效，但容易被分解，要注意跟食物的間隔。可以合併MAO-B或是COMT inhibitors。
- DA: 比LD差一點，但是有多種劑型跟給藥方式，有些藥物對於憂鬱也有幫助
輔助
- 抗膽鹼藥物: 治手抖。
- Amantadine金剛胺: 對於異動症跟凍僵現象有幫助。
最後推薦一下
巴金森寶典App，裡面有各類藥物的介紹，病人還可以吃藥跟做藥效紀錄。iOS跟Android都可以下載。
