神經藥理學 Neuro-pharmacology

Summary of oral AED

癲癇該吃哪種口服抗癲癇藥? (之二) 個別藥物介紹

作者: 朱永載 醫師

前言

承接上一篇 [神經-癲癇-藥理] 口服抗癲癇藥整理-1 分類與機轉總覽 ，這篇來討論個別口服藥的介紹(以目前台大成人比較常用的品項為主)。每個藥物的個論有點雜，介紹藥物動力學需要注意的地方，常用劑量跟副作用，會概述一下治療的地位角色但也是從各篇review的專家意見彙整而來，僅供參考。

AED mechanism
簡單回顧一下AED的機制

從經典款Phenytoin開始

  • 古老有效的鈉離子通道抑制劑Phenytoin，可以很快加量上去(如果很急也可以考慮靜脈注射loading)
  • 缺點是肝毒性跟心律不整
  • 對於局部發作很有效，GTCS可以考慮，但要小心可能惡化失神或肌躍型發作
  • 藥物動力學特色是非線性，代謝很快達到飽和，過了飽和點後會很快衝高，所以往上加量時要很小心，尤其是已經到治療濃度附近
  • e.g. 假設每天起始200mg，幾天後的藥物濃度是5mg/L，可能加到250mg就會衝高到10mg/L
  • 藥物交互作用多，也跟血中蛋白質結合，可能會增加其他藥物的代謝，要仔細檢視病人所有用藥。
  • 通常是一天兩次到三次分次使用
  • 副作用藥理課本上列了很多…急性包括皮膚過敏，小腦毒性
  • 長期副作用包括小腦萎縮，周邊神經病變，牙齦增生，骨質疏鬆等等

Carbamazepine- 自己打自己的藥物代謝

  • Carbamazepine也是古老有效的鈉離子通道抑制劑，對於局部發作很有效，另外可做為躁症的情緒穩定劑，有時也可以治療神經痛。
  • 相比於Phenytoin，藥物濃度劑量沒那麼難調，但反而會auto-induction，自己誘發自己的代謝，所以藥量不怕暴衝，反而怕自己慢慢降下來
  • Seizure type跟Phenytoin類似，對局部發作有效，GTCS可能有效，也可能惡化失神或肌躍型發作。
  • 藥物作用交互作用一樣不少
  • 從一開始200mg BID開始用，常見維持劑量為每天800-1200mg/day
  • 副作用也類似，以皮膚跟小腦毒性為主，比較特別的是低血鈉。
  • 長期可能造成體重上升跟骨質疏鬆。

Oxcarbazepine- Carbamazepine二代目

  • Carbamazepine的衍生物，多數的副作用都較少，交互作用也單純一些，但比較會低血鈉
  • 致畸胎性低!
  • 可能降低口服避孕藥跟NOAC(新型口服抗凝血劑)的濃度
  • 起始劑量為300mg BID，維持劑量為600-1200mg BID
  • 副作用就是小腦毒性跟低血鈉。

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AED mechanism

癲癇該吃哪種口服抗癲癇藥? (之一) 分類與機轉總覽

作者: 朱永載 醫師

前言

又是過了五個月的更新(慚愧)，這次來整理口服抗癲癇藥(AED)，發現內容太多，所以這次以分類與總覽為主，各種藥的個論請參閱這篇個別藥物介紹。

分類

光是分類也沒有統一的方式，一種是以推出時間分成早期跟新型，也可以用機轉或是治療的癲癇類型作為依據。

早期的AED特色是成本低，單就效果本身也不錯，缺點是副作用較多或是藥物交互作用多。包括BZD類，Phenyotin, Carbamazepine, Barbiturate, Valproate等等。

另外一種是從治療的癲癇種類出發，分成廣效跟窄效。廣效沒有明確定義，但通常是指對於局部發作(focal onset)跟全面發作(Generalized)都有一定療效的。

比較常被人當成廣效的有Valproate, Levetiracetam, Topiramate, Zonisamide, Lamotrigine。有的人也把較新推出的Perampanel歸類為廣效。

機轉總覽

AED mechanism

這張圖是列出了目前常見AED的作用機轉，多半是針對離子通道或是神經傳導物質的調節。

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巴金森氏病運動症狀的藥物整理 (2019年版)

作者: 朱永載 醫師

前言

不知不覺又過了半年，感謝大家不斷催稿，從季刊變成半年刊了Orz。這次決定來整理巴金森氏症的運動症狀的藥物治療。題目滿限縮在藥物的部分，又以藥物特性的個論為主，診斷跟詳細調藥的流程等等以後再說，相關巴金森網路資源可以參考這邊。

參考資料 Reference

運動症狀 Motor symptoms of Parkinson’s disease(PD)

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巴金森氏症的核心症狀是動作緩慢(Bradykinesia)，常見合併肢體僵硬(Rigidity)跟靜止時的顫抖(Resting tremor)跟重心不穩(Postural instability)，其中前三者對於藥物反應通常不錯，重心不穩就不一定，另外若早期出現明顯的重心不穩要考慮非典型巴金森。中期開始會出現運動併發症，如藥效波動(motor fluctuation/MF)或是異動症(levodopa-induced dyskinesia/LID)，不過處置不在今天的討論範圍。

藥物總覽

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主力還是多巴胺路徑相關，缺什麼補什麼。一種是多巴胺的前驅物左旋多巴(levodopa，LD)，另一種是多巴胺受體促效劑(dopamine agonist，DA)。目前左旋多巴的藥物都直接配了AADC inhibitor(一種會在周邊就分解掉左旋多巴的酵素)。

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而除了主角左旋多巴之外，還有另外兩種可以輔助左旋多巴的藥物，分別是MAO-B跟COMT inhibitor。

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除了以上多巴胺相關的藥之外，另外兩類重要的藥分別是抗膽鹼藥物(anticholinergic)跟金剛胺(Amantadine)，抗膽鹼主要針對手抖，金剛胺則是特別的機轉(NMDA antagonist)對於異動症跟凍僵現象有幫助。

藥物個論

左旋多巴Levodopa

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附上台灣目前有的劑型，最常見的是Madopar，裡面的左旋多巴是200mg，Sinemet則是100mg。兩者除了量的差異之外，含有的AADC inhibitor也不同種類。

左旋多巴目前還是藥物中最有效的，也是診斷典型巴森氏症評估療效很重要的參考。他最大的軟肋就是很脆弱(玻璃?)，在腸胃道跟血中會被各種酵素代謝掉，所以後面才會有各種輔助藥物。它的結構跟胺基酸有點類似(結構上都有個胺)所以在腸胃道的吸收會競爭，建議空腹前半小時或是飯後一小時吃療效最好。藥物本身的半衰期很短只有一個半小時，目前常見的長效是HBS膠囊。

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[神經/癲癇/藥理] 癲癇重積狀態與靜脈抗癲癇藥整理

前言

停滯了三個月都快變季刊了，都被范P嗆說長草到變成斑馬草原了QQ這次想要整理抗癲癇藥(AED)，不過實在是太多了，也很難找到一個完整的分類系統，所以決定從重積癲癇(Status epilepticus，以下簡稱SE)二線用到的靜脈AED寫起，後面會稍微介紹可能遇到的藥物交互作用。這篇以用藥為主，診斷的部分以後再介紹。

Reference

  • Betjemann JP, Lowenstein DH. Status epilepticus in adults. Lancet Neurol. 2015 Jun;14(6):615-24.
  • Tracy Glauser et al. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Epilepsy Curr. 2016 Jan-Feb; 16(1): 48–61.
  • Farrokh, S., Tahsili-Fahadan, P., Ritzl, E. K., Lewin, J. J., & Mirski, M. A. (2018). Antiepileptic drugs in critically ill patients. Critical care (London, England), 22(1), 153.
  • Abou-Khalil BW. Antiepileptic Drugs. Continuum (Minneap Minn). 2016 Feb;22(1 Epilepsy):132-56.
Status epilepticus處置概覽
  • 最開始還是穩定Vital signs，如果有低血糖先給Thiamine再給糖水(避免Wernicke Encephalopathy)。
  • 第一線用藥是BZD，首選是IV Lorazepam，沒有IV 可以給IM的Midazolam。
  • 第二線AED的選擇比較多，最常被推薦的是前三種 Phenytoin, Levetiracetam跟Valproate。替代的選擇有Phenobarbital 跟Lacosamide。
  • 真的都打不下來就要用到麻醉藥了。
BZD簡介
  • IV Lorazepam 建議劑量 0.1mg/kg，最高劑量可以到4mg，可以重複一次。
  • IM Midazolam 10mg 打一次
  • 以上兩者證據最強，下面是替代方案
    • 不行的話可以考慮IV diazepam或是Rectal Diazepam
    • IV phenobarbital 15mg/kg也是一個選擇
  • AES的guideline提到說在SE的病人身上，打BZD造成呼吸抑制的風險反而比不把SE打下來的風險還低。(應該是針對Convulsive SE)

二線AED

五種AED的整理與比較

劑量的部分其實每篇文章建議的劑量都不太一樣，AES(美國癲癇學會)在SE的guideline建議的劑量都超高。不過還好至少Phenytoin,Vaproate跟Phenobarbital都可以測藥物濃度，可以有個方向。

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