前言
四月多荒廢到現在都沒發文，五月底至少發一篇免得整個五月都沒發Orz 最近跟診遇到一個滿像偏頭痛的病人，就決定來整理一下他的診斷與治療，但發現很多臨床表現跟治療方向都跟病生理機轉有關，所以也把病生理加進來。目前整體機轉還無法完全釐清，讀起來覺得有點片段覺得扯東扯西敬請見諒。
Reference
Louis, E. et al. (2015) Merritt’s Neurology. LWW
Andrew Charles. Migraine. N Engl J Med 2017
後兩篇刊載不同期刊但是都是同一個作者，Lancet那篇偏向比較基礎的病生理機轉，後面NEJM那篇對於臨床著墨較多。
簡介
- 屬於Primary Headache
- 不斷復發的頭痛
- 常常伴隨對於感官刺激的過度敏感(光或是聲音等等)
- 也常會噁心嘔吐
- 有時會伴隨其他方面的神經學症狀
教科書說美國人每年約有12%的人有偏頭痛的問題，其中女性比例較高。
誘發因子
百百種
- 強光 噪音
- 壓力
- 過度運動
- 天氣氣壓氣溫改變內分
- 泌變化如月經
- 缺乏或過度睡眠
- 化學物質如酒精
- 藥物使用不當
分類 (ICHD-3 國際頭痛分類)
分成六種，裡面又有很多次分類這裡就不贅述。
不過可以看到第一類是Migraine without aura，告訴我們偏頭痛不見得要有預兆(Aura)。
病生理機轉
分期
可以分成四期
- 前驅期Premonitory- 以前沒學過 在發作前好幾個小時，千奇百怪的症狀如打呵欠，多尿，情緒變化，脖子痛，無法專心等等
- 預兆期Aura-就在頭痛開始前
- 頭痛期
- 頭痛後
核心症狀: 感覺刺激的過度敏感
目前認為可能相關的機轉如下
- 起源: 腦幹與間腦
- 神經傳導物質: 包括血清素Serotonin跟多巴胺Dopamine
- 離子通道
- CGRP 目前正夯的治療目標
另外也會解釋Aura跟脖子痛的原因
起源
- 電生理的研究發現異常的變化是從腦幹與間腦開始。
- 視丘的異常可以解釋為什麼偏頭痛時痛的地方會有觸摸痛allodynia 跟發作的畏光，會向上投射到皮質(造成認知症狀)。
- 腦幹的三叉神經核會釋放影響血管收縮性的神經胜肽 尤其是CGRP
- 另外也會投射到下視丘以及導水管周圍的灰質
神經傳導物質
- 血清素
從Triptan類(血清素受體的agonist)的療效可得知
主要相關的受體5HT 1B,1D
除了傳統認為的血管收縮效果外，也認為這些受體會調節痛覺感受。 - 多巴胺
有些症狀可以用多巴胺過度敏感解釋
如打呵欠，噁心嘔吐，低血壓
跟下視丘活化有關
離子通道
主要是在家族性偏癱的偏頭痛的基因研究觀察到
有些基因跟鈣離子有關，有些跟鈉鉀幫浦有關
預兆症狀Aura
- 有Aura的偏頭痛跟其他共病症比較有關係如中風。
- 除了視覺症狀以外，也能用其他感覺或是語言失調來表現
- 最典型的scintillating scotoma(萬花筒般的視覺障礙)大約可以在一半的病人看到，但有些人可能只看到閃光
那跟頭痛本身到底因果關係如何呢?
以前認為是Aura引發頭痛，但那僅有在動物實驗看到Aura會引發Cortical spreading depolarization(擴散式的皮質去極化)但在臨床上，很多偏頭痛發作可以沒有Aura，有些病人也可以只有Aura但頭沒痛起來，所以很難說得通。所以就有人覺得Aura只是偏頭痛多樣化症狀的其中一種。
脖子痛
偏頭痛也可以影響到上段的頸椎神經，因此局部注射對於某些病人會有效。
CGRP(Calcitonin gene-related peptide)
目前偏頭痛治療最夯的主題。
- 研究可以看到發作時的CGRP血液濃度會上升，給triptan時CGRP的濃度會降回來。
- (很殘忍的)實驗把CGRP打進血液可以誘發偏頭痛
- 神奇的是CGRP很難穿過血腦障壁，所以目前認為它的療效是來自於影響三叉神經。前一陣子NEJM有一篇anti-CGRP 單株抗體的研究可以參考看看。
診斷
- 傳統都會說要很嚴重，單側，像脈搏，但有些人的頭痛就是中度，兩側，持續性的，所以不要單單因為頭痛的描述”不典型”就說不是偏頭痛
- 除了時序性之外，感官症狀(畏光怕吵) 噁心嘔吐，無法專心工作反而是幫助診斷的重要依據。
Merritt 教科書簡化的診斷標準
頭痛時間持續4-72小時
理學檢查跟神經學檢查正常
沒有其他次發性的原因
以下關於頭痛的特性四個至少兩個
1. 單側痛
2. 像脈搏跳動
3. 動了更嚴重
4. 中等到重度嚴重度
其他症狀至少二取一
1. 噁心嘔吐
2. 畏光怕吵
何時懷疑是次發性原因
1. 過去沒這樣痛過，尤其是年過五十以後的新頭痛
2. 持續超過72小時
3. 突發性(偏頭痛通常是幾分鐘到小時內慢慢越來越痛)
4. 視覺，感官或是語言症狀持續超過一小時(偏頭痛的Aura不會超過一小時)
5. 神經學檢查異常
6. 有發燒或是其他系統性症狀
