前言
來到偏頭痛第二篇，來整理治療的部分。除了生活調整以外，著重在平常在門診口服的藥物跟在急診使用的針劑，最新的CGRP單株抗體跟其他手法如局部注射只有簡單帶過。
Reference
- Louis, E. et al. (2015) Merritt’s Neurology. LWW
- Andrew Charles. Migraine. N Engl J Med 2017.
- Serena L. Orr et al. Management of Adults With Acute Migraine in the Emergency Department: The American Headache Society Evidence Assessment of Parenteral Pharmacotherapies. Headache 2016;56:911-940
第三篇主要是針對急診的針劑藥物分析，都是探討療效，沒有討論什麼機轉的部分。
治療總覽
分成生活調整與藥物
藥物又可以分成急性跟慢性預防
生活調整
- 避免觸發因子(請見上篇)
- 均衡規律飲食
- 規律睡覺
- 少喝咖啡跟酒
- 調整情緒壓力
- 避免特定藥物
可能惡化偏頭痛的藥物
- 口服避孕藥
- 停經後賀爾蒙補充
- SSRI
- 鼻塞藥
- 太常使用鴉片類或是barbiturate–caffeine–analgesic 組合藥
急性治療
原則
- 及早使用，在頭痛剛開始使用效果最好
- 輕微頭痛口服即可
- 嚴重頭痛才需要使用鼻噴劑的劑型或是靜脈注射
種類
- 血清素5HT 1B/1D 受體刺激劑 Triptan和Ergot
- 普拿疼跟NSAID
- 多巴胺受體拮抗劑 Chlorpromazine, metoclopramide, prochlorperazine
即使沒有噁心嘔吐症狀 在偏頭痛發作時仍然會有腸胃蠕動的問題 - 複方藥物
急性藥物介紹
Triptan
- 快速作用，短效
- 肌肉會緊繃
- 造成血管收縮所以有冠狀動脈疾病不可使用
- 嚴重嘔吐時可以考慮鼻噴劑或是皮下注射劑型]
Ergot
- 類似作用
- 會噁心頭暈
- 也不可以用在冠狀動脈疾病或是周邊血管病變的病人
普拿疼
- 偶爾使用很少有副作用
- 合併止吐劑有加成效果
NSAID
- 腸胃副作用 可能會出血
- 和Triptan合用有加成效果
多巴胺受體拮抗劑
- Chlorpromazine Metoclopramide Prochlorperazine
- 會有鎮靜，焦躁(動靜不能)，EPS如張力異常
組合藥物
- Acetaminophen–aspirin–caffeine
含有咖啡因可能有濫用風險 - Sumatriptan–naproxen
某些病人複方更有效
如何搭配?
- 基本款是Triptan跟NSAID二擇一或者是兩個合併使用
- 很輕微的可以考慮普拿疼
- 是噁心嘔吐嚴重程度考慮要不要給多巴胺受體拮抗劑
急診處置
- 如果吐到脫水可以考慮給點滴
- 避免給鴉片類藥物 效果不佳且怕上癮
- 48小時內復發率高(75%)
- 可以考慮放走時給Naproxen +/- Sumitriptan
處置流程
- 首選是Sumitriptan(證據較強)或是Ketorolac或兩者合用
Triptan使用注意如果24小時內用過triptan或是ergot類不可以再用 - 效果不佳加上多巴胺受體拮抗劑(Metoclopramide跟Prochlorperazine證據較強)
要跟病人解釋副作用 - 再之後可以考慮給Dexamethazone 主要預防復發
真的都壓不下來可以使用Valproic acid - 更後線大概都要收住院而且證據不多就沒有列在上面了
- 避免diphenhydramine, hydromorphone, morphine跟lidocaine
長期慢性療法
何時要使用?
- 頻率太高一個月超過四次
- 或者是太嚴重或一次發作太久
- 針對病人個體狀況討論評估
通常反應大概五到七成(不是完全消失 是減輕頻率或程度)
要每天用 不是發作時才用
通常要半個月到三個月看到效果
如果有效 持續使用半年到一年再慢慢減量拿掉
很多病人在停藥後仍然有較少發作
治療種類
- Beta-blocker(Propranolol, Metoprolol, Timolol, Atenolol)
- 抗癲癇藥 (Topiramate, Valproate)
- 三環類抗憂鬱劑 (Amitriptyline, Nortriptyline)
- 較少見的Candesartan跟Flunarizine
- 營養補充品
- 局部注射
- 抗CGRP單株抗體
Beta-blocker(Propranolol, Metoprolol, Timolol, Atenolol)
- 可能造成低血壓等症狀
- 不可以用在氣喘病人
- 病人有高血壓 心跳快或是焦慮可考慮優先使用
抗癲癇藥
- Topiramate
副作用: 體重減輕 手麻 情緒問題 - Valproate
副作用: 體重上升 致畸胎 肝功能異常
三環類抗憂鬱劑
- 副作用: 手抖 鎮靜 體重上升 尿滯留
- 失眠病人可以考慮使用
非處方藥的營養補充
- 證據不足
局部注射
- 只針對慢性偏頭痛(一個月超過15天)
- 如果病人的occipital nerve會壓痛特別有效
- 目前有些療法會使用肉毒桿菌注射
抗CGRP單株抗體
- Eptinezumab, erenumab, fremanezumab, galcanezumab
- 詳見最近NEJM刊Erenumab的結果
