為什麼手抖? 原發性顫抖、巴金森顫抖與神波刀介紹

原發性顫抖/本態性顫抖 Essential Tremor

可以先看段Youtube影片，是一個原發性顫抖病友講述自己的病況，後面則接受了聚焦超音波(神波刀)的治療。

簡略影片描述

前面先提到手抖影響了她許多日常生活的動作，年輕時就開始有手抖，也有家族史。幾年來越來越嚴重，可以看到嚴重影響寫字跟倒水的動作。1:20開始介紹神波刀的治療原理，1:50則是施作的情況，最後則是術後的狀況。

可以說是最常見的動作障礙疾病，整體來說在大眾族群約百分之一的人口有，老年人口大約百分之五。整體來說台灣的男女發生率差不多，但是有些臨床特色稍有不同，如女性較容易有頭部顫抖。

顫抖最明顯就是在手部，如上面的youtube影片一樣，雙手通常都會有(特別是食指、中指、無名指)，大致上對稱。發生的時間以維持姿勢，如拿盤子以及動作(寫字、倒水)等等。有時候要對準東西會特別抖，稱為意向性顫抖(intention tremor)，此類病人的進展則較快。身體部位來說，顫抖的範圍有時會超出手部，頭部或聲音也會受影響，研究看到有頭部顫抖的病人進展比較慢。

這個病一開始都算良性，不一定影響到生活，但一定比例的病人還是會慢慢進展變嚴重，需要治療。

發病年紀

有兩個較常開始的年齡，一群病人是十幾歲到二十歲就開始有症狀，這類病人有家族史的比例比較高，但進展也比較慢。

另一群病人則是中老年才發病，五十到六十歲附近，通常沒有家族史，但進展較快。

診斷標準

診斷來說，首先還是要先排除次發性或是其他生理性的原因(後面將再介紹)，如甲狀腺機能亢進，咖啡因攝取太多，安眠藥物或酒精戒斷，或是特定藥物誘發。

排除以上可能誘發顫抖的病因後，特徵上要有雙手的姿勢與動作性的顫抖，大致上對稱，可合併頭部或聲音的顫抖。

因為是個慢性的疾病，要確定有三年以上才能下這個診斷。

其他可能出現的特徵包含有顫抖的家族史，或是喝酒可以改善。

然而，若有以下症況，要小心可能不是原發性/本態性顫抖。

如果顫抖很不對稱/只有單側，或者是顫抖的型態是在靜止的時候最抖，就要考慮可能是巴金森氏症顫抖。然而，原發性顫抖的病人也有一定比例可以有靜止型顫抖，但通常是發病較久的病人，且還是姿勢動作的顫抖更明顯。顫抖之外，如果病人也有肢體僵硬、不靈活、撲克臉、小碎步等其他動作症狀，也要考慮可能是巴金森氏症顫抖。

而如果顫抖之外，肢體有不正常的姿勢，或者是沒出力時肌肉就有不正常的收縮，就要考慮是肌張力不全顫抖(dystonic tremor)，或者是病人單純只有頭抖而沒有手抖，也要考慮是頸部的肌張力不全(cervical dystonia)。

有時，小腦退化的病人也會合併顫抖，但這些病人還會合併其他症狀，如走路不穩(gait ataxia)、肢體協調性差、眼睛可以觀察到眼振(nystagmus)、講話不清楚。

治療原則

• 確立診斷後，要看症狀影響生活的嚴重度。
• 首先先採取生活方式的調整。
• 若症狀只有特定情況下比較嚴重或是影響生活，如上台報告等容易緊張的場合，則可以需要時再服用備用藥即可。
• 如果生活常常都會受影響，如吃飯寫字都會受影響，則可以開始規律每天服藥。
• 若是規律服藥後仍控制不理想，則可考慮進階的治療，如神波刀/聚焦超音波的治療。

生活調整

睡眠充足，然後避免或減少咖啡因的攝取。

生活器具也可以做些調整，好比說刷牙會對不準就考慮使用電動牙刷; 拿東西會抖的話有些病人使用較重的杯子或餐具可以改善; 扣鈕扣如果有困難，可以多穿容易穿脫的衣物。

原發性顫抖/本態性顫抖藥物治療

如果上述方式不理想，就可以開始藥物的治療。平均可以降低一半的顫抖幅度。

以下是常見的藥物類型：

• 乙型阻斷劑，如propranolol (商品名 恩特來 或是 心律錠) 常用於高血壓或心臟病的治療
• 特定的抗癲癇藥物:Primidone(Mysoline), Topiramate(Topamax 妥泰)
• 苯二氮平類(BZD)類藥物，如Clonazepam (Rivotril, 利福全), Alprazolam (Xanax 贊安諾)，也有鎮靜抗焦慮的效果。

以下就開始藥物的個論

乙型阻斷劑(Beta Blocker)

• 最常使用的是Propranolol。
• 是原發性顫抖的第一線藥物治療，原理沒有完全清楚，但跟降低交感神經的興奮性有關係。
• 劑量通常一次1-2顆(10-20mg) 一天可以服用兩到三次。
• 副作用的話，主要是血壓或心跳降太低。有時候會容易頭暈會疲倦。
• 適合有高血壓，或是容易心悸緊張的人使用。
• 需注意，曾有氣喘的病人因為可能會誘發氣喘所以不可使用。

特定抗癲癇藥

再來就進入到可以治療顫抖的抗癲癇藥的部分。

開立此類藥物時並不是覺得顫抖症的病人有癲癇，是這些特定的癲癇藥剛好有控制顫抖的效果。

Primidone (mysoline)

• 台灣目前較少看到這個藥物，但是在原發性顫抖的治療中也是第一線的藥物。
• 劑量常從睡前12.5mg 開始，慢慢上調。
• 副作用是頭暈嗜睡。
• 需注意的是，他會誘發肝臟的代謝藥物的藥物，所以與其他藥物會有交互作用，使用時要審視其他使用中的藥物，且目前台灣健保沒有給付顫抖症。

Topiramate (Topamax, 妥泰)

• 因為上面的primidone在台灣較少見，妥泰反而是Propranolol無法使用或是效果不佳時的第二選擇。
• 作用原理是可以調節神經細胞的鈉離子通道活性，同時也會促進GABA系統的活性，抑制神經系統的過度放電。
• 也常從睡前開始使用，會從25mg 的膠囊開始，慢慢上調，一天可到100-200 mg。
• 副作用的話包括手指腳趾麻麻的感覺、腎結石、思考較慢、食慾差跟體重減輕。
• 所以比較適合體重較重或是剛好合併癲癇的病人。另外，對於偏頭痛也會有效果。
• 禁忌症的話，青光眼的患者不可使用，另外懷孕婦女會上升唇顎裂等風險，也不建議使用。

苯二氮平類(Benzodiazepine, BZD)類藥物

• 平常用於鎮靜、安眠或抗焦慮，但對於原發性顫抖也有幫助。
• 原理是促進GABA受體，抑制神經系統過度放電。
• 常用的藥物為Clonazepam (Rivotril) (一天1次，也可2-3次) 與Alprazolam(Xanax)(一天2-3次)
• 副作用是鎮靜嗜睡
• 若是顫抖病人容易失眠或焦慮可以考慮優先使用。
• 小心在年紀較大的病人使用容易跌倒、呼吸抑制、記憶減退。
• 如果有些病人只有有時才會緊張顫抖，可以需要時再服用即可

這裡先介紹藥物治療，進階治療將於後面統一介紹。

再來就進入巴金森氏症顫抖的部分…

巴金森氏症顫抖 Parkinson’s Disease Tremor

也來看段影片，可以從0:38秒開始到1:12為主，1:27-1:34則是再現性的姿勢性顫抖(Re-emergent tremor)

第一個特色就是不對稱，可以看到影片中的病人是以左手為主的靜止型顫抖/手抖，走路時也會滿明顯的。先影響的通常是大拇指跟食指，有時轉動會像數鈔票一樣(pill-rolling)。影片中的病人也可以看到表情減少，像是撲克臉，也是巴金森氏症的症狀之一。影片中1:27-1:34的顫抖乍看之下是姿勢性顫抖，但在巴金森氏症病人中，通常是維持姿勢數秒後才出現，所以稱為再現性顫抖(re-emergent tremor)。而除了手之外，有時也可以影響到腳或是臉部如下巴。

需注意的是，類似的顫抖也需要排除因使用抗精神藥物(anti-psychotic)造成的椎體外症候群。

臨床上，約有6成左右的巴金森氏病人會有顫抖。這類病人在巴金森氏症裡面的病程進展較慢，發病年紀較輕，也較不會在中後期出現認知功能退化。

治療原則

因為巴金森氏症的病因是動作系統中缺乏多巴胺，所以針對多巴胺路徑的治療還是首要目標，常見使用包括左旋多巴與多巴胺促效劑。通常都能改善病人的僵硬與動作慢，但對於顫抖的改善比例大約只有一半。

如果在多巴胺藥物治療之下，僵硬與動作慢已有改善，但是顫抖仍持續，則會使用針對顫抖的藥物治療：

• 抗膽激素(Anticholinergics)
• 金剛胺(Amantadine)
• 有時可考慮前面介紹的乙型阻斷劑(beta blocker如propranolol)

若藥物控制不夠，可考慮進階治療，如神波刀/聚焦超音波，或是深腦刺激術。

以下就針對抗膽激素及金剛胺介紹

抗膽鹼劑/抗膽激素Anticholinergics

通常都是圓圓白色一顆，通常建議劑量都是半顆到一顆，一天2-3次。藥效來說，針對靜止型顫抖滿有效的，但也有不少副作用，如嘴乾眼乾，有時候會造成大小便困難，老人家也會造成認知能減退，甚至到混亂譫妄。如果無法耐受，只能用很低的劑量或是其他藥物。

金剛胺最早是個抗流感藥物，後來發現對巴金森氏症的症狀也能改善，對於巴金森的靜止型顫抖也有效。副作用則是會口乾，皮膚有青斑，晚上服用較容易幻覺或多夢。

另外，因為作用機轉多元，對於巴金森氏症中後期病人的異動症(dyskinesia)與走路困難也會有幫助。

如何區分異動症(dyskinesia) 與顫抖 (tremor)?

乍看之下兩者都是出現在巴金森氏症患者的不自主動作，但可由以下幾點區分:

• 疾病病程：異動症都發生在中晚期(發病後數年)，顫抖則是早期就可能出現
• 與藥效的關係：異動症通常是藥效太強造成，所以常見是吃藥後1-2小時，藥效出來是較明顯。顫抖症通常是在藥效不足時比較明顯，藥效出來後可以改善
• 動作型態：異動症常見的是類似舞蹈症，手腳、頭部或軀幹的各方向晃動，頻率不固定。顫抖症是固定方向和頻率的抖動，通常是手腳或臉。
• 治療方式：若是因為藥效太強造成異動症，需要調整單次藥物劑量，可能需要調低單次劑量，並調整服藥頻率，使用金剛胺也會有幫助。顫抖症若是因為藥效不足反而需要藥物加量，或使用可以治療顫抖的藥物如抗膽激素或金剛胺

治療比較

治療流程與選項

以下是針對各種顫抖症的治療比較

• 基本上對於本態性顫抖與巴金森氏症顫抖，藥物還是首選，但若藥物控制不佳，則可以考慮進階的神波刀或是深腦刺激術。
• 針對肌張力不全顫抖，雖然口服藥物還是有幫助，但若是局部的頸部或手部為主，局部定期的肉毒桿菌肌肉注射更有效。
• 針對生理性顫抖，找出並避免誘發因子即可
• 其他次發性顫抖就要去檢視是否是藥物或是其他病因造成

若藥物治療效果有限，針對單側症狀可以做以下選擇

針對雙側或全身的症狀

進階治療(神波刀MRgFUS 與深腦刺激術DBS)

以下會介紹幾個主題

1. 什麼是神波刀/聚焦超音波?
2. 什麼是深腦刺激術?
3. 兩者的比較

神波刀/聚焦超音波

全名是磁振造影導引聚焦超音波(MRI-guided focus ultrasound, 簡稱MRgFUS)，可以在腦部磁振造影監控之下，進行特定的小部位腦區燒灼。

以下是一位原發性顫抖接受治療的影片，可從1:30之後開始看，2:10-2:30有治療前後的比較。

治療原理

可以想像顫抖症的產生是因為腦中有個像節拍器的迴路，會以固定的頻率使手或其他地方抖動。路徑很複雜，從大腦到腦幹到小腦，再從小腦經過視丘回到大腦，如下圖所示:

而經過多年的研究，已經有找到一些特定的目標位置，以非侵入性的方式，使用聚焦超音波進行燒灼，打斷迴路，有效抑制顫抖又不會有明顯的副作用，目前認為能抑制顫抖的燒灼位置是在視丘的腹中間核(VIM nucleus)，已經有多個大型研究證明對於視丘的腹中間核進行燒灼可以有效抑制原發性顫抖與巴金森氏症的顫抖。

聚焦超音波

使用的治療方式是聚焦超音波，用多個探頭，使用超音波穿過頭骨，同時聚焦到要燒灼的腦區。

磁振造影導引/監控

這個治療的特性是可以術中隨時監控，包含臨床與影像上:

• 臨床的監控：現場醫師將評估顫抖的狀況，若是燒灼在對的位置，顫抖當場就會大幅改善。若有不適或其他副作用也會隨時評估
• 影像的監控：影像可監控燒灼的溫度，以及燒灼後的位置與大小，作為治療的依據。以下是燒灼後的影像變化，若成功燒灼將如Ｂ圖中間紅圈所示，產生一個燒灼的病灶。

禁忌症

• 低頭骨密度(low SDR, skull density ratio): 因為超音波需要穿過頭骨，如果頭骨密度太低，會造成超音波無法穿透，導致無法升溫，治療失敗。
• 重大心肺疾病
• 腦部腫瘤等腦內結構性病灶
• 一年內癲癇病史
• 因體內有植入物等原因無法作磁振造影(MRI)
• 無法平躺3小時

適應症

台灣目前通過的適應症(目前僅核准單側治療)

• 原發性顫抖，藥物難以治療的顫抖症狀
• 巴金森氏症，合併藥物難以治療的顫抖症狀

目前美國也通過蒼白球燒灼術(GPi pallidotomy) 來治療巴金森氏症之動作併發症(如異動症或藥效波動)。

台大相關門診資訊請按此

深腦刺激術(DBS, deep brain stimulation)

以下借用巴金森之友的圖片來說明，會有電極放進特定腦區持續進行電刺激，來調節神經功能。這個電極會藉由皮下的導線，連到胸口的電池，目前是治療中後期的巴金森氏症的一種治療，特別是在藥物波動或是異動症明顯的病人。

而針對不同的症狀，可以選擇不同的腦區。

• 若是針對顫抖，可以放置在視丘的腹中間核(VIM)，和神波刀燒灼的位置相同。
• 若是針對巴金森氏症整體的症狀，包含僵硬、動作慢、顫抖，則可以放在視丘下核(STN, subthalamic nucleus)

兩者比較

以上兩者皆是藥物控制顫抖不理想時，可以考慮的進階治療方式，那兩者差在哪裡呢?

• 手術方式: 神波刀沒有植入物，只要局部麻醉，全程清醒。深腦刺激術則是有植入物，手術過程中有些部分需要全身麻醉。
• 單雙側: 神波刀目前只能治療單側，而深腦刺激術可以同時雙側都放電極。
• 頭骨密度: 神波刀適用於頭骨密度較高的，深腦刺激術則無此限制。
• 目前健保給付: 神波刀目前需自費，巴金森氏症則是符合特定條件可以健保給付，原發性顫抖則無健保給付。
• 後續追蹤: 若神波刀術後不幸復發可考慮重新燒灼。深腦刺激術則是需要規則調整電極參數，另外若是電池沒電需要再開刀換電池。

總結

首先還是先確立顫抖症的診斷，排除生理性與次發性的原因後，去鑑別是否是原發性顫抖、巴金森氏症顫抖、肌張力不全顫抖、或是其他顫抖症，才能對症下藥。針對原發性顫抖與巴金森氏症顫抖，都先以藥物治療為主，而肌張力不全需搭配肉毒桿菌肌肉注射。若藥物控制不夠理想且影響生活功能，隨著科技進展有越來越多治療選擇，包括神波刀/聚焦超音波與深腦刺激術。