[神經-中風] 為什麼會中風? 急性缺血性腦中風病因評估

作者: 朱永載 醫師

前言- 新年新希望之不要再拖稿了

從季刊快變成半年刊了(嘆)這次真的要發憤圖強!! 也看了兩個月的急照會，大宗當然還是中風，雖然回覆往往都帶入罐頭(自首)，但是那些評估都各自有它的功能。第一部分還是從病因的評估談起，包括常見的病因分類，病史影像抽血等等的評估。更急性期的IV tPA跟動脈取栓的評估與後續治療可以參考這篇急性缺血性腦中風治療，定位的部分太博大精深也不提。

缺血性中風病因總覽

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這個分類架構是沿用TOAST classification，雖然一開始設計是研究用，但臨床上大家也很常用。分類之所以重要在於除了積極控制危險因子外，後續的治療重點會有差異。

  1. Large artery atherosclerosis(LAA): 大血管的動脈粥狀硬化，常見的像是internal carotid stenosis以及亞洲人常見的顱內血管狹窄
  2. Small Vessel Occlusion(SVO): 常說的Lacunar stroke/infarct，跟高血壓糖尿病等等危險因子最有關係。
  3. Cardio-embolism:心臟來的血栓，最常見是心房顫動
  4. 其他: 血管剝離，自體免疫，血液病，遺傳性中風像是CADASIL，癌症等等(PS. 年輕型的中風要積極尋找非典型的病因)
  5. 未明: 有兩種以上的病因或是survey不完全

Large Vessel Occlusion(LVO) 不等於Large Artery Atherosclerosis(LAA)

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跟其他科同事討論覺得有時會有人搞混這兩者差異。LVO 大血管阻塞是指影像上大血管一塊塞住，並沒有說是什麼病因，可以是本來的粥狀動脈硬化的地方產生血栓，但也很常是Afib的病人一塊大血栓塞到ICA或是MCA，所以不要因為影像報告打是LVO就說病因是LAA。

病因評估

病史

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  • 如果之前就有類似TIA，像是突然手無力半小時恢復，就有可能是有個artery stenosis，因為血壓低或是水喝得少反覆發作。(PS. seizure也可以反覆focal neurological symptoms發作，但通常是先抽搐以後再無力)
  • 如果病程是幾個小時內越來越嚴重，或是起起伏伏，比較像是大血管狹窄造成
  • 一開始就最嚴重，以前就有心律不整病史，要先考慮cardioembolic stroke
  • 如果是典型的lacunary syndrome也沒有其他cortical signs像是aphasia, hemianopia等等，可以先考慮lacunar infarct
  • 幾天前有過脖子受傷或按摩，最近又抱怨頭痛脖子痛，要小心cervical artery dissection
  • 幾天前有大失血或是拉肚子等等，要先考慮hemodynamic stroke

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[神經-藥理-動作障礙] 巴金森氏症運動症狀的藥物整理

作者: 朱永載 醫師

前言

不知不覺又過了半年，感謝大家不斷催稿，從季刊變成半年刊了Orz。這次決定來整理巴金森氏症的運動症狀的藥物治療。題目滿限縮在藥物的部分，又以藥物特性的個論為主，診斷跟詳細調藥的流程等等以後再說XD

Reference

台灣巴金森之友協會

巴金森病常用藥物一覽表（2015版）

台大藥劑部網站

Pharmacological Treatment of Parkinson Disease: A Review

International Parkinson and movement disorder society evidence-based medicine review: Update on treatments for the motor symptoms of Parkinson’s disease.

運動症狀 Motor symptoms of Parkinson’s disease(PD)

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巴金森氏症的核心症狀是動作緩慢(Bradykinesia)，常見合併肢體僵硬(Rigidity)跟靜止時的顫抖(Resting tremor)跟重心不穩(Postural instability)，其中前三者對於藥物反應通常不錯，重心不穩就不一定，另外若早期出現明顯的重心不穩要考慮非典型巴金森。中期開始會出現運動併發症，如藥效波動(motor fluctuation/MF)或是異動症(levodopa-induced dyskinesia/LID)，不過處置不在今天的討論範圍。

藥物總覽

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主力還是多巴胺路徑相關，缺什麼補什麼。一種是多巴胺的前驅物左旋多巴(levodopa，LD)，另一種是多巴胺受體促效劑(dopamine agonist，DA)。目前左旋多巴的藥物都直接配了AADC inhibitor(一種會在周邊就分解掉左旋多巴的酵素)。

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而除了主角左旋多巴之外，還有另外兩種可以輔助左旋多巴的藥物，分別是MAO-B跟COMT inhibitor。

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除了以上多巴胺相關的藥之外，另外兩類重要的藥分別是抗膽鹼藥物(anticholinergic)跟金剛胺(Amantadine)，抗膽鹼主要針對手抖，金剛胺則是特別的機轉(NMDA antagonist)對於異動症跟凍僵現象有幫助。

藥物個論

左旋多巴Levodopa

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附上台灣目前有的劑型，最常見的是Madopar，裡面的左旋多巴是200mg，Sinemet則是100mg。兩者除了量的差異之外，含有的AADC inhibitor也不同種類。

左旋多巴目前還是藥物中最有效的，也是診斷典型巴森氏症評估療效很重要的參考。他最大的軟肋就是很脆弱(玻璃?)，在腸胃道跟血中會被各種酵素代謝掉，所以後面才會有各種輔助藥物。它的結構跟胺基酸有點類似(結構上都有個胺)所以在腸胃道的吸收會競爭，建議空腹前半小時或是飯後一小時吃療效最好。藥物本身的半衰期很短只有一個半小時，目前常見的長效是HBS膠囊。

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[神經/癲癇/藥理] 癲癇重積狀態與靜脈抗癲癇藥整理

前言

停滯了三個月都快變季刊了，都被范P嗆說長草到變成斑馬草原了QQ這次想要整理抗癲癇藥(AED)，不過實在是太多了，也很難找到一個完整的分類系統，所以決定從重積癲癇(Status epilepticus，以下簡稱SE)二線用到的靜脈AED寫起，後面會稍微介紹可能遇到的藥物交互作用。這篇以用藥為主，診斷的部分以後再介紹。

Reference

  • Betjemann JP, Lowenstein DH. Status epilepticus in adults. Lancet Neurol. 2015 Jun;14(6):615-24.
  • Tracy Glauser et al. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Epilepsy Curr. 2016 Jan-Feb; 16(1): 48–61.
  • Farrokh, S., Tahsili-Fahadan, P., Ritzl, E. K., Lewin, J. J., & Mirski, M. A. (2018). Antiepileptic drugs in critically ill patients. Critical care (London, England), 22(1), 153.
  • Abou-Khalil BW. Antiepileptic Drugs. Continuum (Minneap Minn). 2016 Feb;22(1 Epilepsy):132-56.
Status epilepticus處置概覽
  • 最開始還是穩定Vital signs，如果有低血糖先給Thiamine再給糖水(避免Wernicke Encephalopathy)。
  • 第一線用藥是BZD，首選是IV Lorazepam，沒有IV 可以給IM的Midazolam。
  • 第二線AED的選擇比較多，最常被推薦的是前三種 Phenytoin, Levetiracetam跟Valproate。替代的選擇有Phenobarbital 跟Lacosamide。
  • 真的都打不下來就要用到麻醉藥了。
BZD簡介
  • IV Lorazepam 建議劑量 0.1mg/kg，最高劑量可以到4mg，可以重複一次。
  • IM Midazolam 10mg 打一次
  • 以上兩者證據最強，下面是替代方案
    • 不行的話可以考慮IV diazepam或是Rectal Diazepam
    • IV phenobarbital 15mg/kg也是一個選擇
  • AES的guideline提到說在SE的病人身上，打BZD造成呼吸抑制的風險反而比不把SE打下來的風險還低。(應該是針對Convulsive SE)

二線AED

五種AED的整理與比較

劑量的部分其實每篇文章建議的劑量都不太一樣，AES(美國癲癇學會)在SE的guideline建議的劑量都超高。不過還好至少Phenytoin,Vaproate跟Phenobarbital都可以測藥物濃度，可以有個方向。

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[神經-中風] 當紅的DAPT- 急性缺血性中風後的抗血小板藥物使用

作者: 朱永載 醫師

前言

這個月看急診照會，最常被問的問題之一就是”請問有沒有要用DAPT(dual-antiplatelet therapy)?”(同時也是我對照會常問主治醫師的問題XD)。 剛好上週去聽完腦中風年會，決定來整理台灣腦中風學會的治療指引。

腦中風系列文(若對於整體腦中風診斷與治療想更了解，或是了解DAPT在整體中風治療的角色)

[神經-中風] 急性缺血性腦中風治療 (含最新到2023年的DAPT進展更新)

[神經-中風] 急性缺血性腦中風病因評估

什麼時候該用抗血小板藥物?

  • 當認為是非心因性栓塞的次級預防。病因分類詳見 [神經-中風] 急性缺血性腦中風病因評估
  • 如果是心因性栓塞(最大宗是心房顫動)，那就應該用抗凝血劑(Warfarin或是DOAC/NOAC)。
  • 那如果一開始不知道他有Afib先用了抗血小板藥物呢? 個人認為也沒那麼嚴重，之前的研究告訴我們Aspirin還是有用，只是效果不如抗凝血劑那麼好，並不是完全沒效

抗血小板藥物的常見選擇

  • Aspirin
  • Clopidogrel
  • Cilostazol
  • Ticagrelor
  • Aspirin + extended-release Dipyridamole

前三種比較常見，Ticagrelor在神經科目前還很少用到，最後一種看起來像DAPT但是效果好像又中等，台大滿少用的就略過不談。 Continue reading [神經-中風] 當紅的DAPT- 急性缺血性中風後的抗血小板藥物使用

[神經-頭痛] Migraine偏頭痛系列之二 治療(口服 急診針劑與慢性預防)

作者: 朱永載 醫師

前言

來到偏頭痛第二篇，來整理治療的部分。除了生活調整以外，著重在平常在門診口服的藥物跟在急診使用的針劑，最新的CGRP單株抗體跟其他手法如局部注射只有簡單帶過。

Reference

  • Louis, E. et al. (2015) Merritt’s Neurology. LWW
  • Andrew Charles. Migraine. N Engl J Med 2017.
  • Serena L. Orr et al. Management of Adults With Acute Migraine in the Emergency Department: The American Headache Society Evidence Assessment of Parenteral Pharmacotherapies. Headache 2016;56:911-940

第三篇主要是針對急診的針劑藥物分析，都是探討療效，沒有討論什麼機轉的部分。

治療總覽

分成生活調整與藥物

藥物又可以分成急性跟慢性預防

生活調整

  • 避免觸發因子(請見上篇)
  • 均衡規律飲食
  • 規律睡覺
  • 少喝咖啡跟酒
  • 調整情緒壓力
  • 避免特定藥物

可能惡化偏頭痛的藥物

  • 口服避孕藥
  • 停經後賀爾蒙補充
  • SSRI
  • 鼻塞藥
  • 太常使用鴉片類或是barbiturate–caffeine–analgesic 組合藥

急性治療

原則

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