前言
終於進入第三篇，來到藥物的部分。這篇先來整理血糖藥物的部分，下一篇是控制血壓、血脂、腎臟病等等。參考資料以美國糖尿病學會ADA 指引為主，參考另外一篇BMJ 2016整理 NICE指引。
Reference:
Standards of Medical Care in Diabetes—2018 Abridged for Primary Care Provider.
American Diabetes Association. Clinical Diabetes Jan 2018, 36 (1) 14-37
8. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes—2018
American Diabetes Association. Diabetes Care 2018 Jan; 41(Supplement 1): S73-S85.
Hugh McGuire et al. Management of type 2 diabetes in adults: summary of updated NICE guidance. BMJ 2016;353:i1575
BMJ Type 2 DM Infographics PDF
血糖目標
理想的目標是
- HbA1c <7%
- 飯前血糖 80-130 mg/dL
- 飯後血糖 < 180mg/dL
但還是有彈性空間，因為病人個體差異大，影響的因素包括
| 嚴格控制 | 以HbA1c 7%為分界 | 得過且過 |
| 低 | 低血糖風險 | 高 |
| 短 | 得病時間 | 長 |
| 長 | 預期壽命 | 短 |
| 少 | 共病 | 多 |
| 沒有 | 心血管併發症 | 嚴重 |
| 好 | 病人動機與配合度 | 差 |
| 多 | 資源 | 少 |
低血糖
- 定義是<70mg/dL
- 處理: 攝取15-20克的醣類，15分鐘後重新量
- 也可以開肌肉注射升糖素Glucagon IM給病人備用，非醫護人員也可施打
- 可以參考衛教文章
治療模式
(都加上生活型態調整，詳見系列文-2)
- 單一非胰島素藥物開始: HbA1c <9%
- 兩種非胰島素藥物開始: HbA1c 9-10%
- 三種非胰島素藥物: 其實已經可以考慮加上胰島素…
- 胰島素注射搭配非胰島素藥物: HbA1c >10% 或 血糖> 300mg/dL 或 有高血糖症狀 或者是有酮酸產生。口服藥物通常是保留Metformin
藥物總覽(節錄ADA表格)
第一線選擇 Metformin
- 目前美國FDA是建議GFR >30就可以使用
- GFR<60若要接受顯影劑則需先停用。
- 要定期監測Vit B12(尤其是病人有貧血或是周邊神經病變)
- 其他常見腸胃道副作用噁心腹瀉，如果吐或拉到脫水考慮停用
- 如果因為腎功能或其他不能用的話，就直接從第二線藥物開始。BMJ 2016 那篇是建議挑SU, TZD, DPP-4其一當第一線治療
第二線選擇
ADA 的第二線藥物有這六種(加上Metformin)
- SU
- TZD
- DPP-4
- SGLT-2
- GLP1 agonist(皮下注射)
- basal insulin(皮下注射)
NICE 2016 那篇僅推薦前四種口服藥
- 通常預期加上第二種藥物後可以降HbA1c 0.7-1%
- 調藥效果通常每三個月評估一次
- 要挑哪種就看病人的狀況，如果已有心血管疾病則應優先選擇對心血管有益的藥物。
- 還是沒效就再加上第三種(ADA是一起用三種血糖藥都沒效再用胰島素，NICE則是兩種沒效就考慮使用胰島素
胰島素
通常繼續使用metformin跟GLP-1 RA，其他降血糖藥物可用可不用。
起手式
- 使用長效Basal
- U-300 glargine or degludec比NPH更不容易低血糖。
- 建議起始劑量是10U或者是0.1-0.2U/kg
- 一周可以調劑量一到兩次，一次調幅建議是10-15%或者是2-4U
- 要是沒有其他原因的低血糖(吃太少運動太多等等)每次下調4U或是10-20%
如果血糖不理想有三種選項
- 加上GLP-1 Receptor Agonist:如果沒效就換成以下兩種多段胰島素
- Basal + 餐前短效: 可以先考慮短效只先加在最大的那餐(BTW營養師強烈建議不要大小餐會讓血糖波動更大!)。起手式4U, 0.1U/kg或者是basal的10%劑量，每次上調1-2U或是10-15%，低血糖就下調2-4U或者是10-20%。如果不理想就變三餐都打。
- 一天兩次Premixed (早餐與晚餐前)(例如NPH/Regular 70/30)，可以是早上2/3，晚上1/3或者是早上晚上各半。調整劑量方法同上。不理想可以換成一天三餐前premixed(以前沒看過@@)
一些比較:
- 三餐前打短效+Basal比較能視飲食狀況調整劑量
- NPH配regular insulin的Premixed打法比較便宜
- 三段premixed跟四段(短效+basal)相比低血糖風險沒有比較高
其他備註:
- Human 胰島素指的是Human Regular(RI)跟Human NPH
- Premixed有的是NPH/Regular 70/30，也有跟超短效70/30 aspart, 75/25 lispro, 50/50 lispro
心血管疾病
- empagliflozin(SGLT-2) 跟 liraglutide(GLP-1 RA)對心血管疾病有幫助。
- Exenatide對心血管疾病沒幫助但能降低總體死亡率。
其他輔助藥物
這些沒有被列在指引的二線藥物中
- Meglitinides:如Repaglinide, Nateglinide，類似SU促進胰島素分泌。隨餐服用。
- alpha-Glucosidase Inhibitor: 如Acarbose, Miglitol，常見腸胃副作用，GFR<30不要用。
Take Home Message
- 第一線還是metformin：效果好，不會增重，降低死亡率，價格便宜。
注意: 腎功能，Lactic Acidosis，Vitamin B 12
Contraindication: 腎功能差，GFR <30停用 - 如果一開始HbA1c >10%，考慮先用胰島素
- 注意腎功能跟心血管共病
- 最怕的還是低血糖(尤其是SU跟胰島素)
