前言
來到第二篇，主要針對各類藥物的特性整理，針對特定共病的藥物選擇與考量會在下一篇討論。
Reference:
- Guidelines Made Simple | 2017 Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. American College of Cardiology. November 13, 2017
- NICE Guideline
- Sandra J. Taler. Initial Treatment of Hypertension. N Engl J Med 2018;378:636-44.
血壓標準回顧
治療綜覽
- Stage 1: >130/80
評估十年的動脈硬化疾病風險，若超過10%就要使用藥物，沒有超過可以先使用非藥物治療。 - Stage 2: >140/90
使用藥物
治療目標
承上，通常超過130/80考慮治療
例外是缺血性中風的次級預防跟剛剛說的動脈硬化疾病<10%則是140/90再治療
藥物類別
第一線A(B)CD
- ACEi/ARB
- Beta-blocker (BB) 只有特定狀況才會第一線就使用
- Calcium channel blocker (CCB)
- Diuretics
ACEi/ARB
適應症: 慢性腎臟病，尤其是有蛋白尿，心衰竭，心肌梗塞後
不要跟renin inhibitor並用，也不要ACEi +ARB合用
小心高血鉀
如果使用ACEi咳嗽可以停用六周後換成ARB
禁忌症:
- 懷孕: 胎兒畸形
- 雙側腎動脈狹窄: 會急性腎衰竭
Beta-blocker
適應症: 心衰竭(Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol) 缺血性心臟病
和其他藥物組合: NICE建議優先選用CCB > Thiazide(因為Thiazide也會升高DM風險)
不可短時間內停藥
有氣喘者禁用(尤其是non-selective)
可分四類:
- Non-selective
- Cardio-selective
- Beta + Alpha
- Intrinsic beta activity
其他考慮使用BB的狀況
在某些年輕病人適用:
- 無法忍受ACEi/ARB副作用
- 生育年齡女性
- 交感神經活性上升
- 同時作為偏頭痛預防
Calcium Channel Blocker (CCB)
分為Dihydropyridines (DHP)和non-DHP
DHP
- Amlodipine, Felodipine,Nicardipine,Nifedipine
- 低EF的心衰竭避免使用，真的要用就考慮amlodipine 或felodipine
- 容易下肢水腫，女性較常見
Non-DHP
- Diltiazem Verapamil
- 不要和BB並用，造成心跳過慢或者是heart block
- 低EF的心衰竭避免使用
- 小心藥物交互作用(CYP3A4 moderate inhibitor)
- 可能會便秘
Thiazide類
- 其中最偏好Chlorthalidone
- 要監控鈉鉀鈣離子跟尿酸濃度
- 有痛風病史不要使用
Loop Diuretics
- 有症狀的心衰竭優先使用
- 中度以上慢性腎臟病優先於thiazide(GFR<30)
K-sparing
- 可考慮和thiazide合用來控制鉀離子濃度
Aldosterone Antagonist
- 頑固性高血壓和Primary Aldosteronism優先使用
- Spironolactone: 容易造成男性女乳症跟性功能障礙
- Eplerenone: 一天要使用兩次
治療流程
第一步
- 小於55歲先用ACEi/ARB
- 大於55歲或者是African, Carribean血統先用CCB
第二步
A+C合用
第三步
A+C+D(利尿劑)合用
第四步
加上Aldosterone Antagonist或者是Alpha-或Beta-blocker
轉給專家
單方好還是組合複方好?
- 降壓效果差不多
- 但是組合的副作用較少，若是複方劑型可以讓服藥更方便。
服藥頻率和順從性
隨次數增加，順從性慢慢遞減，從每日一次的79%到每日四次的51%
Direct renin inhibitor
不要和ACEi/ARB混用
Alpha-1 Blocker
- 會造成姿勢性低血壓，尤其是老人
- 如果病人有BPH可以優先考慮
Central Agent
較多中樞神經副作用故少用
血管舒張劑
- 會造成鈉跟水的滯留還有反射性心跳快，可能要合用利尿劑跟beta blocker。
- Hydralazine會造成drug-induced lupus syndrome
- Minoxidil會造成多毛(就是落健)
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