診斷思考 Diagnosis

失智症與阿茲海默症的診斷與治療

作者: 朱永載 醫師

前言

又是非常久沒有更新了。2023年到台大金山分院服務以後，其中的重點工作就是失智共照中心。前陣子也承蒙Apen的邀請，介紹了目前失智症的診療與臨床處置，決定把內容寫成部落格文章放上來。這次先以前半部分的失智症定義與分類為主，再來介紹阿茲海默症的診斷與治療進展、血管性失智與可逆性失智的相關治療與評估。文中的超連結有興趣可以點進去，會有其他更完整的資訊，更多網路資源可參閱此整理。

大綱

  • 失智症的定義、症狀、分類
  • 常見失智症概論
    • 阿茲海默症
      • 類澱粉Amyloid是什麼?
      • 類澱粉抗體治療
      • 現代阿茲海默症的診斷與治療流程
    • 血管性失智
    • 可逆性失智

 失智症何時轉介專科醫師/失智共照中心?

失智症何時轉介專科醫師/失智共照中心
個人認為以下幾個情境都是可以考慮轉介(疑似)失智症的病人到專科醫師或失智共照中心
  • 剛開始有症狀時 評估病因:阿茲海默症考慮抗類澱粉抗體、血管性失智以腦中風治療為主
  • 情緒行為症狀明顯時，可以提供非藥物處置的諮詢、症狀藥物
  • 照護負擔增加，家屬需要有失智確診證明才能請外籍看護或身心障礙鑑定，並提供資源轉介的諮詢
  • 萬一有法律或金錢糾紛時，也需要失智確診證明，才能向法院與相關機構申請相關鑑定，等發生糾紛後再確診往往無濟於事。

什麼是失智症呢?

什麼是失智症與要件

我想各家的描述都稍微不同，但我覺得應該可以說「因腦部功能持續的退化，導致認知功能受損，影響到日常生活功能」

我們可以再細分成三大要件:

  1.  認知功能退化
  2.  影響日常生活功能
  3.  認知症狀是持續的 (並非時好時壞)

認知功能退化包含哪些?

  • 記憶力(最常見)，特別是無法記住新的事情
  • 視覺空間能力喪失-迷路、東西放錯位置
  • 語言能力退步 (如影星布魯斯威利)
  • 執行功能、使用工具與處理複雜事物
  • 社會認知，行為、舉止改變 (如額顳葉失智)

這些功能需要與病人自己過去的狀態比較(教育程度.職業都有相關)，並且要用客觀的認知檢查去證實認知退化。

日常生活功能包含哪些?

失智症指的是無法處理生活複雜事務(Instrumental ADL)，如算錢、管錢 、去市場買東西、獨立去醫院看診，而常聽到的巴氏量表是評估基礎的生活能力，如吃喝、走動、如廁等。

一個常見的迷思是，很多家屬會覺得「老人家可以自己吃飯、穿衣 、上廁所就沒有失智。」，但是事實上無法處理生活複雜事務即有可能是失智，特別是以前能獨立完成，最近不行的。

持續多久才可能算是失智?

 失智症的病程都是好幾年，有的甚至超過十年。所以對失智症來說，一年內退化到需要協助都算是很快。幾小時到幾天內，將分類為腦病變 (encephalopathy)或是譫妄(Delirium)，而不是失智症。若是幾週到幾個月內就明顯退化，都算是快速進展的認知缺損 (rapid progressive dementia)。

而針對失智與譫妄之關係，雖然臨床上還是需要區分，但兩者並非互斥關係。失智的病人更容易因為各種身體病痛而產生譫妄，曾經譫妄過的人也更容易失智。

整體思路

以下是初步的診斷思考流程。

失智症診斷流程1

這樣是癲癇嗎? 腦電圖檢查與癲癇診斷簡介

作者: 朱永載 醫師

前言

又過了半年多趕快來更新一下，這次內容比較是雜談式的Q&A導向，起源是上個月在腦波室，不定期會有學弟妹來參觀跟問問題，就把一些常見的問題整理起來。原本的主題是腦波，但是多數人排腦波(腦電圖檢查) 心中真正的用意可能是想診斷或排除seizure。這篇主要介紹癲癇診斷的基本觀念，用藥時機(但不討論詳細用藥選擇可參考用藥分類與各藥物特性)，腦波(腦電圖檢查) 可以提供的資訊，跟遇到新發生的seizure如何處理。

Reference

幾個討論的問題

  1. 何時會懷疑Seizure
  2. 如何診斷Seizure
  3. 什麼是癲癇(epilepsy)
  4. 什麼時候需要給AED?
  5. 什麼時候要安排腦波
  6. 如果遇到懷疑Seizure的病人要怎麼辦?

什麼是Seizure?

先回到Seizure的定義吧。學理上指的是因為腦部神經元大量不正常的同步放電，產生的臨床症狀，通常都是陣發性會自己停止(除非進展到status epilepticus)

分類上，我們會去區分病人的症狀是局部發作，還是一開始就全面性發作。發作的內容又可以是以運動表現(常見的convulsion or tonic-clonic attack)或是非運動症狀。全面發作一定會影響到意識狀態，但局部發作就不一定，可能從頭到尾都意識清楚，也可能後來影響到意識。

何時懷疑Seizure?

幾個情境下可以懷疑Seizure

  1. 肢體抽動，尤其是病人有Tonic跟clonic phase的演進
  2. 忽然失去意識，尤其是陣發性的發生
  3. 一直很昏沉，會懷疑是non-convulsive status epilepticus，但鑑別診斷很寬廣，之後再另闢一篇討論了…
  4. 陣發性的神經學症狀

肢體抽動的鑑別診斷

如果沒有典型的tonic-clonic attac，最終是Seizure的機會沒有很高。可以參考 “What’s shaking in the ICU? The differential diagnosis of the seizure in the intensive care setting” ，其他需要考慮的像是

  • Tremor顫抖: 肢體會規律的收縮，但在收縮的時候病人還是可以控制肢體動作，相反的如果是在Seizure發作時，病人就無法控制該肢體
  • Myoclonus 肌躍症: 不太規則，會快速的抽動一下
  • Chills 寒顫: 有時也會抖得很嚇人… 如果全身都在抽動時，如果真的是seizure的話意識一定會受影響。

急性失去意識的鑑別診斷

  • Syncope是個很重要的鑑別診斷，因為很可能跟一些心肺的問題有關係。Syncope通常會快速恢復，也沒有post-ictal confusion
  • 低血糖: 記得要測
  • 中風: 特別是影響基底動脈的(e.g. top of basilar syndrome)或是雙側的內側視丘中風
  • 結構性病灶: 在Posterior fossa的病灶往前壓到腦幹就可能失去意識

陣發性神經學症狀

  • 局部Seizure，特別是已知有過腦損傷(e.g.左側的motor cortex受過傷，這次是右邊肢體陣發性麻/抽動/無力)
  • 暫時性腦缺血 TIA，特別是已知血管有狹窄(e.g.左頸動脈狹窄，陣發性的右側肢體無力) (P.S. 很少數會有limb-shaking TIA，可以短暫抽動)
  • 偏頭痛的預兆Aura: 最常見的是視覺表現，但其實各種症狀都可以，也有人以半邊無力表現(hemiplegic migraine)

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[診斷思考] 為什麼是斑馬? 兼談診斷思考原則

命名緣由

終於來到了這一天…覺得快沒梗只好來解釋為什麼是”斑馬”神經學。

只好從我最愛的怪醫豪斯(House M.D.)裡第一集說起了(其實是古老的名言不是編劇發明的)。House提到一句醫學診斷的名言: 

聽到馬蹄聲時，要先從最常見的普通馬想起，不要想斑馬。

“When you hear hoofbeats, think of horses, not zebras”.

延伸閱讀:  Wikipedia: Zebra(medicine)

大意是說診斷疾病還是要從常見的病開始推測，不要去想那種太稀有的診斷(斑馬)。

身為把House八季都看完的忠實粉絲，診斷出斑馬已經納入了人生志向XD(大概也是想走神經科的原因之一) 所以有點算是想要挑戰這句名言才拿”斑馬”命名這個部落格。原本想把部落格取名為”斑馬獵人”，但恢復理智後覺得好像有點中二，而且打進google 後發現很多盜獵相關的新聞，害我很怕哪天被保育團體或者是政府機構關切，所以才叫斑馬神經學。

不過只寫出這點內容就交差好像太混了，所以還是從斑馬出發，用認知心理與機率統計思考來討論一下臨床診斷~

認知心理層次: System 1 VS. System 2

這是”快思慢想”作者Daniel Kahneman提出的認知模型，

速度 方式 情境 出錯率
System 1 快 訴諸直覺的快速反應(甚至是潛意識) 日常熟悉情境 較高
System 2 慢 冷靜分析的專注思考 重大決策 較低

source: https://blog.beamery.com/recruiting-fast/

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