命名緣由
終於來到了這一天…覺得快沒梗只好來解釋為什麼是”斑馬”神經學。
只好從我最愛的怪醫豪斯(House M.D.)裡第一集說起了(其實是古老的名言不是編劇發明的)。House提到一句醫學診斷的名言:
聽到馬蹄聲時，要先從最常見的普通馬想起，不要想斑馬。
“When you hear hoofbeats, think of horses, not zebras”.
延伸閱讀: Wikipedia: Zebra(medicine)
大意是說診斷疾病還是要從常見的病開始推測，不要去想那種太稀有的診斷(斑馬)。
身為把House八季都看完的忠實粉絲，診斷出斑馬已經納入了人生志向XD(大概也是想走神經科的原因之一) 所以有點算是想要挑戰這句名言才拿”斑馬”命名這個部落格。原本想把部落格取名為”斑馬獵人”，但恢復理智後覺得好像有點中二，而且打進google 後發現很多盜獵相關的新聞，害我很怕哪天被保育團體或者是政府機構關切，所以才叫斑馬神經學。
不過只寫出這點內容就交差好像太混了，所以還是從斑馬出發，用認知心理與機率統計思考來討論一下臨床診斷~
認知心理層次: System 1 VS. System 2
這是”快思慢想”作者Daniel Kahneman提出的認知模型，
| 速度 | 方式 | 情境 | 出錯率 | |
| System 1 | 快 | 訴諸直覺的快速反應(甚至是潛意識) | 日常熟悉情境 | 較高 |
| System 2 | 慢 | 冷靜分析的專注思考 | 重大決策 | 較低 |
source: https://blog.beamery.com/recruiting-fast/
System 1大概就是”快思”或者是所謂的反射性思考，運用過去的經驗法則或者潛意識來做快速的決定。System 2就是慢想，坐下來仔細推敲甚至去查資料後得到的答案。
對我們醫學生或剛畢業的醫生的直覺，斑馬往往因為一直被教科書或上課強調而從我們的system 1跳出，但仔細檢驗現有病史跟證據卻發現站不太住腳。這種認知偏差就是availability heuristic (可得性法則)，上課剛上完或者是剛聽學長姐或同事講過類似案例，下次聽到的時候就會想說”阿會不會跟剛剛那個一樣是某某診斷/狀況”，而把剛剛聽到的東西套用到眼前的狀況。
對於老練醫師則相反，看過很多病人後，深刻體會到斑馬診斷通常比較常出現在考試或影集中，多數臨床情境往往都是其他更常見的診斷，所以System 1會很快把斑馬診斷排除掉，需要仔細地運用System 2才可能再想到斑馬診斷。不過有時候延誤診斷也會發生在這種情況，可能是值班後很累沒有足夠的專注力去思考而錯過。
機率統計層次: 貝氏定理Bayes Theorem
個人解讀是把A當成是真正想知道的事情，B是我們得到的其他證據。P(A)就是先驗機率，或者就是說沒有做任何檢查前，閉著眼睛猜中某個病人的機率，可以用過往的流行病學資料推測。P(A|B)則是得到資訊B後，我們可以判斷A的機率/信心。P(B|A)是如果有A病出現B症狀/實驗室檢查異常的機率。P(B)則是該症狀/實驗室檢查異常的機率。
日常一點的說法，好比說在路上遇到黃金單身熊P的先驗機率P(A)是十萬分之一，但如果看到的是一個年輕男性(B1)，可能性P(A|B1)就提高到萬分之一。如果他看起來對其他女性意圖不軌(B2)，可能性P(A|B1,B2)就提高到千分之一。好巧不巧他又很特別的高聲朗讀爽報(B3)，大概就可以很篤定他就是熊P了(P(A|B1,B2, B3)~100%)。
套用到臨床情境，某中年病人，假設A是HBV 發作，B是ALT > 300。因為台灣中老年人B肝很多，P(A)就會高，P(B|A)=B肝發作ALT上升>300的機率也不低，P(B)=隨便抽血ALT>300不高，所以後驗機率P(A|B)= 在台灣中年病人抽到ALT>300最後診斷是B肝發作的機率自然就很高。
反過來看斑馬。臨床上就算好像表現很像斑馬，卻很少把斑馬放在前面的鑑別診斷，原因就在於先驗機率P(A)太低了，不管怎麼乘，最後的後驗機率還是不高。這也是為什麼臨床上會被叮嚀說不要亂抽血或做檢查，原因就是如果本來就不太懷疑(先驗機率低)，即使有特別的發現，最後的後驗機率還是不高，只是徒增診斷上的混亂跟資源浪費。
例外的狀況大概只有兩個，其一就是出現了”Pathognomonic signs”(中文好像沒有很好的翻譯，有的寫病徵性發現)，P(B)很低(在其他狀況不會出現)，P(B|A)(有A診斷時出現B sign的機率)又很高，那麼抓到斑馬的機率就大增了XD其二就是下段討論的狀況…
但真的不是斑馬嗎?
When you have eliminated the impossible, whatever remains, however improbable, must be the truth. – Sir Arthur Conan Doyle, stated by Sherlock Holmes
source: https://goo.gl/images/cbTMyj
如果經過System 1的反射一輪後得不到正確診斷，運用System 2慢慢剔除掉其他可能性較高的鑑別診斷，那麼還是無法得到答案時，大概就是要想到斑馬的時候了。 之前在搜尋相關資料的時候，看到一個罕病Ehler-Danlos Syndrome的病友團體網站呼籲”有時候就是斑馬!!!”裡面提到很多被延誤診斷的可憐故事QQ
結論
寫得有點鬆散，就整理一些之前看到別人寫的診斷文章試著用自己的話講。
一方面要叮嚀自己斑馬沒那麼常見，要先務實一點，但另一方面也要警惕自己不要過分相信直覺跟過往經驗而錯過斑馬。慢慢把繁複的診斷流程內化為system 1的過程中不要忘記system 2的重要性。
先預告一下之後二月的文章方向大概會以全球衛生跟一般內科為主!
延伸閱讀
Emergency Medicine Cases
