前言
來到高血壓的第三篇，主要是針對常見共病及臨床狀況的血壓控制整理，包括缺血性心臟病、心臟衰竭、腦出血、中風、懷孕，高血壓危症處理及靜脈降血壓藥。
Reference
- Guidelines Made Simple | 2017 Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. American College of Cardiology. November 13, 2017
- 2017 ACC/AHA Hypertension Guideline
- Sandra J. Taler. Initial Treatment of Hypertension. N Engl J Med 2018;378:636-44.
穩定的缺血性心臟病(SIHD)
血壓降到130/80
- 建議使用Beta Blocker(carvedilol, metoprolol tartrate, metoprolol succinate, nadolol, bisoprolol, propranolol, and timolol),不要用partial agonist
- 或是ACEi/ARB
- 如果還是有症狀，可以考慮使用DHP類的CCB
- 如果沒有症狀了，需要加藥除了DHP以外也可以用thiazide或是aldosterone antagonist
心臟衰竭
EF降低的心衰竭(HFrEF)
- 把血壓降到130/80
- 考慮ACEi/ARB, BB(bisoprolol, carvedilol, metoprolol),利尿劑
- Non-DHP CCBs((verapamil, diltiazem) 不建議使用
HFpEF(preserved)
- 有volume overload跡象就給利尿劑
- 如果還是高血壓就給ACEi/ARB或beta blocker
慢性腎臟病
- 降到130/80
- 有蛋白尿建議使用ACEi/ARB
- Creatinine可能上升30%，幅度更高要考慮其他原因
- 如果沒蛋白尿就沒有特別的降血壓藥建議
急性自發性腦出血
- 對於SBP超過220沒有足夠證據，不過臨床觀察上還是看到血壓越高似乎預後越差所以要早點降，但是降的幅度跟速度就沒明確建議。
- 對於SBP 150-220，有RCT說六小時內降到140/90以下可以改善24小時hematoma大小，但又有其他研究對長期預後沒影響，甚至七天的腎臟副作用更多，所以沒有明確共識。
急性缺血性腦中風
72小時內
先看要不要打IV tPA
- 如果要打的話，在打之前要把血壓降到185/110以下，打完後24小時內要控制在180/105
- 如果不打的話，血壓如果超過220/110，降血壓的證據沒有很強，不過就建議在24小時內降15%(class II b)
- 如果沒超過220/110，48-72小時內不建議特別降血壓，如果以前就有高血壓可以在穩定後把藥慢慢加回去。
次級預防
- 如果先前已經有高血壓，就把藥加回去，血壓控制在140/90以下即可，再往下降目前沒看到助益。
- 如果以前沒有高血壓病史，血壓超過140/90開始治療，目標是130/80(跟已有病史再治療的目標不一樣)
- 至於確切加藥的時間點跟藥物選擇沒有什麼證據。
糖尿病:請見糖尿病系列文之4 心血管共病控制
心房顫動
- 控制血壓本身也能降低復發
- RAAS blockade目前看起來比CCB跟BB都要有效
- ARB比較有證據，不知為何沒有人拿ACEi跟其他類藥物比較。
懷孕
- 建議轉換成methyldopa, nifedipine,或labetalol
- 不能使用ACEi, ARB, renin inhibitor
高血壓危症
要有Target organ damage才算是Crisis
- 要住到ICU
- 如果有Aortic dissection, Severe pre-eclampsia or eclampsia, Pheochromocytoma 降血壓要很積極，第一個小時SBP降到140(主動脈剝離要降到120)
- 如果沒有上述三種狀況，第一個小時頂多降25%，24-48小時再降到正常範圍即可。
沒有Target organ damage就先調整口服血壓藥。
靜脈降血壓藥物
CCB Nicardipine: advanced aortic stenosis 不可以使用，老人的劑量不用調整
血管放鬆劑
- 一氧化氮相關:
- Nitroprusside，要用Aline監控血壓，老人要降低劑量，使用太久會沒效(tachyphylaxis)跟氰化物中毒
- Nitroglycerin適用在急性冠心症或是急性肺水腫，preload低(volume depleted)不可以使用
- 直接血管放鬆劑 Hydralazine 10-30分鐘內降血壓，持續2-4小時，藥效不穩定
交感神經相關
- Beta-1選擇性Esmolol 已經有使用BB，心跳慢或是心衰竭病人不能使用，高劑量還是會抑制beta 2
- Alpha Beta Blocker Labetalol: 氣喘COPD不能用，惡化心衰竭，降低心跳
- 非選擇性Alpha blocker Phentolamine:適用於交感神經興奮(catecholamine excess)的狀況。
- Dopamine 1 selective agonist Fenoldopam: 眼內壓或腦壓高或是對Sulfite過敏不能用
- ACEi IV form Enalapriat: 懷孕 AMI 雙側腎動脈狹窄不能用。high plasma renin activity比較適合。劑量不易調整，onset慢，藥效不穩定(guideline言下之意似乎是很不推…)
