前言
進入下一個併發症糖尿病足，以前只知道是個常見併發症，在病房遇到往往都需要反覆打抗生素清創甚至要截肢的，這篇是平常在門診評估就會看到的東西。前半會先分析原因，包括神經病變(之後會整理)跟周邊血管狹窄。後半則是臨床該注意的足部檢查，最後整理病人足部衛教的注意事項。
Reference
Satish Chandra Mishra et al. Diabetic foot. BMJ 2017; 359
BMJ Diabetic Foot Infographics
原因
分成神經病變跟血管病變，神經病變又能分成三種：
- 感覺神經病變: 感覺不好所以痛了或受傷都沒感覺，讓保護力變差(loss of protective sensation)
- 運動神經病變: 造成腳變形。
- 自主神經病變: 沒有汗液分泌，讓皮膚乾燥容易裂開
反覆受傷的結果就容易形成潰瘍，照顧不好就容易感染，最後截肢。
血管病變的話就是周邊血管阻塞，血液循環不好所以小傷口不易癒合，阻塞太嚴重甚至可能直接壞死。另外抽菸也是危險因子。
復發的危險因子
糖尿病足的復發風險其實很高，即使癒合了，一年的復發率是40%，三年復發率是60%，五年復發率是65%。因此即使把一個慢性傷口照顧到皮膚癒合完整，也不能掉以輕心，應該當成像癌症的緩解(remission)而非痊癒。
很多研究統整出不同的危險因子，下面就列出一些:
- 振動覺變差
- 有快要變潰瘍的傷口
- 有周邊血管疾病
- 有骨髓炎
- Geriatric Depression Scale大於等於 10
- CRP 升高(> 1.5mg/dL)
- HbA1c >7.5%
臨床檢查
可以分為四個部分
- 總體評估
- 足部檢查
- 周邊血管
- 感覺
總體評估: 有無敗血症? 基本上就是生命徵象
足部檢查，可分為三大部分
- 有無Active Disease: 潰瘍，壞疽，Cellulitis
- 溫度跟顏色: 冰冷蒼白小心是缺血，溫熱腫脹小心是Acute Charcot Foot(後面解釋)
- 有無其他病灶或變形: 指甲，乾裂，有沒有哪裡長繭(表示足部受壓力不均勻)，腳底或腳趾變形，香港腳等等
Charcot Foot, Hammer/Claw Toe
Charcot Foot圖片可以參考Cleveland Clinic的衛教網站，基本上就是看起來腫腫脹脹的扁平足，原因跟反覆受傷，局部發炎跟神經病變造成的骨關節變化。
Hammer/Claw Toe 可以看這裡，就是腳趾關節變形，Hammer Toe是不能彎，Claw Toe是不能伸直，原因類似Charcot Foot。
萬一有敗血症的跡象，或者是有急性缺血等等，就要趕快轉診!!!
周邊血管有三項可以評估:
- 間歇性跛行的病史
- ABI < 0.9
- 摸腳踝跟腳背的動脈
感覺的話通常都要工具:
- 用Monofilament(很細又富有彈性的鐵絲)戳特定10個位置
- 用音叉測震動覺
風險評估
- 低風險:只有長繭，表示受力不均勻，需要有鞋墊調整，把受力點減壓，還有病人衛教，每年追蹤一次即，
- 中風險: 已經有關節變形，感覺異常或者是血管病變其中之一。如果有血管病變的話就考慮要用藥及鼓勵運動，嚴重的話可能要去通血管，建議每3-6個月追蹤一次。
- 高風險: 過去曾經截肢或者是有慢性傷口，或者是關節變形，感覺異常或者是血管病變其中兩者。建議轉介到專門的糖尿病足中心，接受專業的足部保護(包括去除繭跟修剪指甲)跟手術處理(清創或截肢)。
病人足部衛教
- 每天檢查雙腳跟腳趾間
- 每天都要用室溫的水洗腳，洗完要保持乾燥
- 如果太乾可以塗點保濕，但是不要塗在腳趾間
- 修剪腳指甲，但修平就好
- 不要自己亂摳腳皮或繭，要找專家
- 要穿襪子
- 穿鞋前要看裡面有無異物
- 不要赤腳走路!!!
- 如果有水泡或割傷抓傷一定要給醫護人員檢查
