神經科 Neurology Archives - Page 5 of 6 - 斑馬神經學/神經內科朱永載醫師

巴金森氏病運動症狀的藥物整理 (2019年版)

前言

不知不覺又過了半年，感謝大家不斷催稿，從季刊變成半年刊了Orz。這次決定來整理巴金森氏症的運動症狀的藥物治療。題目滿限縮在藥物的部分，又以藥物特性的個論為主，診斷跟詳細調藥的流程等等以後再說，相關巴金森網路資源可以參考這邊。

參考資料 Reference

運動症狀 Motor symptoms of Parkinson’s disease(PD)

巴金森氏症的核心症狀是動作緩慢(Bradykinesia)，常見合併肢體僵硬(Rigidity)跟靜止時的顫抖(Resting tremor)跟重心不穩(Postural instability)，其中前三者對於藥物反應通常不錯，重心不穩就不一定，另外若早期出現明顯的重心不穩要考慮非典型巴金森。中期開始會出現運動併發症，如藥效波動(motor fluctuation/MF)或是異動症(levodopa-induced dyskinesia/LID)，不過處置不在今天的討論範圍。

藥物總覽

主力還是多巴胺路徑相關，缺什麼補什麼。一種是多巴胺的前驅物左旋多巴(levodopa，LD)，另一種是多巴胺受體促效劑(dopamine agonist，DA)。目前左旋多巴的藥物都直接配了AADC inhibitor(一種會在周邊就分解掉左旋多巴的酵素)。

而除了主角左旋多巴之外，還有另外兩種可以輔助左旋多巴的藥物，分別是MAO-B跟COMT inhibitor。

除了以上多巴胺相關的藥之外，另外兩類重要的藥分別是抗膽鹼藥物(anticholinergic)跟金剛胺(Amantadine)，抗膽鹼主要針對手抖，金剛胺則是特別的機轉(NMDA antagonist)對於異動症跟凍僵現象有幫助。

藥物個論

左旋多巴Levodopa

附上台灣目前有的劑型，最常見的是Madopar，裡面的左旋多巴是200mg，Sinemet則是100mg。兩者除了量的差異之外，含有的AADC inhibitor也不同種類。

左旋多巴目前還是藥物中最有效的，也是診斷典型巴森氏症評估療效很重要的參考。他最大的軟肋就是很脆弱(玻璃?)，在腸胃道跟血中會被各種酵素代謝掉，所以後面才會有各種輔助藥物。它的結構跟胺基酸有點類似(結構上都有個胺)所以在腸胃道的吸收會競爭，建議空腹前半小時或是飯後一小時吃療效最好。藥物本身的半衰期很短只有一個半小時，目前常見的長效是HBS膠囊。

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[神經/癲癇/藥理] 癲癇重積狀態與靜脈抗癲癇藥整理

作者: 朱永載醫師

前言

停滯了三個月都快變季刊了，都被范P嗆說長草到變成斑馬草原了QQ這次想要整理抗癲癇藥(AED)，不過實在是太多了，也很難找到一個完整的分類系統，所以決定從重積癲癇(Status epilepticus，以下簡稱SE)二線用到的靜脈AED寫起，後面會稍微介紹可能遇到的藥物交互作用。這篇以用藥為主，診斷的部分以後再介紹。

Reference

Betjemann JP, Lowenstein DH. Status epilepticus in adults. Lancet Neurol. 2015 Jun;14(6):615-24.
Tracy Glauser et al. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Epilepsy Curr. 2016 Jan-Feb; 16(1): 48–61.
Farrokh, S., Tahsili-Fahadan, P., Ritzl, E. K., Lewin, J. J., & Mirski, M. A. (2018). Antiepileptic drugs in critically ill patients. Critical care (London, England), 22(1), 153.
Abou-Khalil BW. Antiepileptic Drugs. Continuum (Minneap Minn). 2016 Feb;22(1 Epilepsy):132-56.

最開始還是穩定Vital signs，如果有低血糖先給Thiamine再給糖水(避免Wernicke Encephalopathy)。
第一線用藥是BZD，首選是IV Lorazepam，沒有IV 可以給IM的Midazolam。
第二線AED的選擇比較多，最常被推薦的是前三種 Phenytoin, Levetiracetam跟Valproate。替代的選擇有Phenobarbital 跟Lacosamide。
真的都打不下來就要用到麻醉藥了。

IV Lorazepam 建議劑量 0.1mg/kg，最高劑量可以到4mg，可以重複一次。
IM Midazolam 10mg 打一次
以上兩者證據最強，下面是替代方案
- 不行的話可以考慮IV diazepam或是Rectal Diazepam
- IV phenobarbital 15mg/kg也是一個選擇
AES的guideline提到說在SE的病人身上，打BZD造成呼吸抑制的風險反而比不把SE打下來的風險還低。(應該是針對Convulsive SE)

二線AED

劑量的部分其實每篇文章建議的劑量都不太一樣，AES(美國癲癇學會)在SE的guideline建議的劑量都超高。不過還好至少Phenytoin,Vaproate跟Phenobarbital都可以測藥物濃度，可以有個方向。

[神經-中風] 當紅的DAPT- 急性缺血性中風後的抗血小板藥物使用

作者: 朱永載醫師

前言

這個月看急診照會，最常被問的問題之一就是”請問有沒有要用DAPT(dual-antiplatelet therapy)?”(同時也是我對照會常問主治醫師的問題XD)。剛好上週去聽完腦中風年會，決定來整理台灣腦中風學會的治療指引。

腦中風系列文(若對於整體腦中風診斷與治療想更了解，或是了解DAPT在整體中風治療的角色)

[神經-中風] 急性缺血性腦中風治療 (含最新到2023年的DAPT進展更新)

[神經-中風] 急性缺血性腦中風病因評估

什麼時候該用抗血小板藥物?

當認為是非心因性栓塞的次級預防。病因分類詳見 [神經-中風] 急性缺血性腦中風病因評估
如果是心因性栓塞(最大宗是心房顫動)，那就應該用抗凝血劑(Warfarin或是DOAC/NOAC)。
那如果一開始不知道他有Afib先用了抗血小板藥物呢? 個人認為也沒那麼嚴重，之前的研究告訴我們Aspirin還是有用，只是效果不如抗凝血劑那麼好，並不是完全沒效

抗血小板藥物的常見選擇

Aspirin
Clopidogrel
Cilostazol
Ticagrelor
Aspirin + extended-release Dipyridamole

前三種比較常見，Ticagrelor在神經科目前還很少用到，最後一種看起來像DAPT但是效果好像又中等，台大滿少用的就略過不談。 Continue reading [神經-中風] 當紅的DAPT- 急性缺血性中風後的抗血小板藥物使用

[神經-頭痛] Migraine偏頭痛系列之二治療(口服急診針劑與慢性預防)

作者: 朱永載醫師

前言

來到偏頭痛第二篇，來整理治療的部分。除了生活調整以外，著重在平常在門診口服的藥物跟在急診使用的針劑，最新的CGRP單株抗體跟其他手法如局部注射只有簡單帶過。

Reference

Louis, E. et al. (2015) Merritt’s Neurology. LWW
Andrew Charles. Migraine. N Engl J Med 2017.
Serena L. Orr et al. Management of Adults With Acute Migraine in the Emergency Department: The American Headache Society Evidence Assessment of Parenteral Pharmacotherapies. Headache 2016;56:911-940

第三篇主要是針對急診的針劑藥物分析，都是探討療效，沒有討論什麼機轉的部分。

治療總覽

分成生活調整與藥物

藥物又可以分成急性跟慢性預防

生活調整

避免觸發因子(請見上篇)
均衡規律飲食
規律睡覺
少喝咖啡跟酒
調整情緒壓力
避免特定藥物

可能惡化偏頭痛的藥物

口服避孕藥
停經後賀爾蒙補充
SSRI
鼻塞藥
太常使用鴉片類或是barbiturate–caffeine–analgesic 組合藥

急性治療

原則

Continue reading [神經-頭痛] Migraine偏頭痛系列之二治療(口服急診針劑與慢性預防)

[神經] Migraine 偏頭痛之一病生理機轉與診斷

前言

四月多荒廢到現在都沒發文，五月底至少發一篇免得整個五月都沒發Orz 最近跟診遇到一個滿像偏頭痛的病人，就決定來整理一下他的診斷與治療，但發現很多臨床表現跟治療方向都跟病生理機轉有關，所以也把病生理加進來。目前整體機轉還無法完全釐清，讀起來覺得有點片段覺得扯東扯西敬請見諒。

Reference

Louis, E. et al. (2015) Merritt’s Neurology. LWW

Andrew Charles. The pathophysiology of migraine: implications for clinical management. Lancet Neurol 2017

Andrew Charles. Migraine. N Engl J Med 2017

後兩篇刊載不同期刊但是都是同一個作者，Lancet那篇偏向比較基礎的病生理機轉，後面NEJM那篇對於臨床著墨較多。

簡介

屬於Primary Headache
不斷復發的頭痛
常常伴隨對於感官刺激的過度敏感(光或是聲音等等)
也常會噁心嘔吐
有時會伴隨其他方面的神經學症狀

教科書說美國人每年約有12%的人有偏頭痛的問題，其中女性比例較高。

誘發因子

百百種

強光噪音
壓力
過度運動
天氣氣壓氣溫改變內分
泌變化如月經
缺乏或過度睡眠
化學物質如酒精
藥物使用不當

分類 (ICHD-3 國際頭痛分類)

分成六種，裡面又有很多次分類這裡就不贅述。
不過可以看到第一類是Migraine without aura，告訴我們偏頭痛不見得要有預兆(Aura)。

病生理機轉

分期

可以分成四期 Continue reading [神經] Migraine 偏頭痛之一病生理機轉與診斷

神經科 Neurology

巴金森氏病運動症狀的藥物整理 (2019年版)

前言

參考資料 Reference

運動症狀 Motor symptoms of Parkinson’s disease(PD)

藥物總覽

藥物個論

左旋多巴Levodopa

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[神經/癲癇/藥理] 癲癇重積狀態與靜脈抗癲癇藥整理

前言

Reference

二線AED

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[神經-中風] 當紅的DAPT- 急性缺血性中風後的抗血小板藥物使用

前言

腦中風系列文(若對於整體腦中風診斷與治療想更了解，或是了解DAPT在整體中風治療的角色)

什麼時候該用抗血小板藥物?

抗血小板藥物的常見選擇

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[神經-頭痛] Migraine偏頭痛系列之二治療(口服急診針劑與慢性預防)

前言

Reference

治療總覽

生活調整

可能惡化偏頭痛的藥物

急性治療

原則

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[神經] Migraine 偏頭痛之一病生理機轉與診斷

前言

Reference

簡介

誘發因子

分類 (ICHD-3 國際頭痛分類)

病生理機轉

分期

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前言

參考資料 Reference

運動症狀 Motor symptoms of Parkinson’s disease(PD)

藥物總覽

藥物個論

左旋多巴Levodopa

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前言

Reference

二線AED

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前言

腦中風系列文(若對於整體腦中風診斷與治療想更了解，或是了解DAPT在整體中風治療的角色)

什麼時候該用抗血小板藥物?

抗血小板藥物的常見選擇

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Reference

治療總覽

生活調整

可能惡化偏頭痛的藥物

急性治療

原則

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Reference

簡介

誘發因子

分類 (ICHD-3 國際頭痛分類)

病生理機轉

分期

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