seizure

這樣是癲癇嗎? 腦電圖檢查與癲癇診斷簡介

作者: 朱永載 醫師

前言

又過了半年多趕快來更新一下，這次內容比較是雜談式的Q&A導向，起源是上個月在腦波室，不定期會有學弟妹來參觀跟問問題，就把一些常見的問題整理起來。原本的主題是腦波，但是多數人排腦波(腦電圖檢查) 心中真正的用意可能是想診斷或排除seizure。這篇主要介紹癲癇診斷的基本觀念，用藥時機(但不討論詳細用藥選擇可參考用藥分類與各藥物特性)，腦波(腦電圖檢查) 可以提供的資訊，跟遇到新發生的seizure如何處理。

Reference

幾個討論的問題

  1. 何時會懷疑Seizure
  2. 如何診斷Seizure
  3. 什麼是癲癇(epilepsy)
  4. 什麼時候需要給AED?
  5. 什麼時候要安排腦波
  6. 如果遇到懷疑Seizure的病人要怎麼辦?

什麼是Seizure?

先回到Seizure的定義吧。學理上指的是因為腦部神經元大量不正常的同步放電，產生的臨床症狀，通常都是陣發性會自己停止(除非進展到status epilepticus)

分類上，我們會去區分病人的症狀是局部發作，還是一開始就全面性發作。發作的內容又可以是以運動表現(常見的convulsion or tonic-clonic attack)或是非運動症狀。全面發作一定會影響到意識狀態，但局部發作就不一定，可能從頭到尾都意識清楚，也可能後來影響到意識。

何時懷疑Seizure?

幾個情境下可以懷疑Seizure

  1. 肢體抽動，尤其是病人有Tonic跟clonic phase的演進
  2. 忽然失去意識，尤其是陣發性的發生
  3. 一直很昏沉，會懷疑是non-convulsive status epilepticus，但鑑別診斷很寬廣，之後再另闢一篇討論了…
  4. 陣發性的神經學症狀

肢體抽動的鑑別診斷

如果沒有典型的tonic-clonic attac，最終是Seizure的機會沒有很高。可以參考 “What’s shaking in the ICU? The differential diagnosis of the seizure in the intensive care setting” ，其他需要考慮的像是

  • Tremor顫抖: 肢體會規律的收縮，但在收縮的時候病人還是可以控制肢體動作，相反的如果是在Seizure發作時，病人就無法控制該肢體
  • Myoclonus 肌躍症: 不太規則，會快速的抽動一下
  • Chills 寒顫: 有時也會抖得很嚇人… 如果全身都在抽動時，如果真的是seizure的話意識一定會受影響。

急性失去意識的鑑別診斷

  • Syncope是個很重要的鑑別診斷，因為很可能跟一些心肺的問題有關係。Syncope通常會快速恢復，也沒有post-ictal confusion
  • 低血糖: 記得要測
  • 中風: 特別是影響基底動脈的(e.g. top of basilar syndrome)或是雙側的內側視丘中風
  • 結構性病灶: 在Posterior fossa的病灶往前壓到腦幹就可能失去意識

陣發性神經學症狀

  • 局部Seizure，特別是已知有過腦損傷(e.g.左側的motor cortex受過傷，這次是右邊肢體陣發性麻/抽動/無力)
  • 暫時性腦缺血 TIA，特別是已知血管有狹窄(e.g.左頸動脈狹窄，陣發性的右側肢體無力) (P.S. 很少數會有limb-shaking TIA，可以短暫抽動)
  • 偏頭痛的預兆Aura: 最常見的是視覺表現，但其實各種症狀都可以，也有人以半邊無力表現(hemiplegic migraine)

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Summary of oral AED

癲癇該吃哪種口服抗癲癇藥? (之二) 個別藥物介紹

作者: 朱永載 醫師

前言

承接上一篇 [神經-癲癇-藥理] 口服抗癲癇藥整理-1 分類與機轉總覽 ，這篇來討論個別口服藥的介紹(以目前台大成人比較常用的品項為主)。每個藥物的個論有點雜，介紹藥物動力學需要注意的地方，常用劑量跟副作用，會概述一下治療的地位角色但也是從各篇review的專家意見彙整而來，僅供參考。

AED mechanism
簡單回顧一下AED的機制

從經典款Phenytoin開始

  • 古老有效的鈉離子通道抑制劑Phenytoin，可以很快加量上去(如果很急也可以考慮靜脈注射loading)
  • 缺點是肝毒性跟心律不整
  • 對於局部發作很有效，GTCS可以考慮，但要小心可能惡化失神或肌躍型發作
  • 藥物動力學特色是非線性，代謝很快達到飽和，過了飽和點後會很快衝高，所以往上加量時要很小心，尤其是已經到治療濃度附近
  • e.g. 假設每天起始200mg，幾天後的藥物濃度是5mg/L，可能加到250mg就會衝高到10mg/L
  • 藥物交互作用多，也跟血中蛋白質結合，可能會增加其他藥物的代謝，要仔細檢視病人所有用藥。
  • 通常是一天兩次到三次分次使用
  • 副作用藥理課本上列了很多…急性包括皮膚過敏，小腦毒性
  • 長期副作用包括小腦萎縮，周邊神經病變，牙齦增生，骨質疏鬆等等

Carbamazepine- 自己打自己的藥物代謝

  • Carbamazepine也是古老有效的鈉離子通道抑制劑，對於局部發作很有效，另外可做為躁症的情緒穩定劑，有時也可以治療神經痛。
  • 相比於Phenytoin，藥物濃度劑量沒那麼難調，但反而會auto-induction，自己誘發自己的代謝，所以藥量不怕暴衝，反而怕自己慢慢降下來
  • Seizure type跟Phenytoin類似，對局部發作有效，GTCS可能有效，也可能惡化失神或肌躍型發作。
  • 藥物作用交互作用一樣不少
  • 從一開始200mg BID開始用，常見維持劑量為每天800-1200mg/day
  • 副作用也類似，以皮膚跟小腦毒性為主，比較特別的是低血鈉。
  • 長期可能造成體重上升跟骨質疏鬆。

Oxcarbazepine- Carbamazepine二代目

  • Carbamazepine的衍生物，多數的副作用都較少，交互作用也單純一些，但比較會低血鈉
  • 致畸胎性低!
  • 可能降低口服避孕藥跟NOAC(新型口服抗凝血劑)的濃度
  • 起始劑量為300mg BID，維持劑量為600-1200mg BID
  • 副作用就是小腦毒性跟低血鈉。

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AED mechanism

癲癇該吃哪種口服抗癲癇藥? (之一) 分類與機轉總覽

作者: 朱永載 醫師

前言

又是過了五個月的更新(慚愧)，這次來整理口服抗癲癇藥(AED)，發現內容太多，所以這次以分類與總覽為主，各種藥的個論請參閱這篇個別藥物介紹。

分類

光是分類也沒有統一的方式，一種是以推出時間分成早期跟新型，也可以用機轉或是治療的癲癇類型作為依據。

早期的AED特色是成本低，單就效果本身也不錯，缺點是副作用較多或是藥物交互作用多。包括BZD類，Phenyotin, Carbamazepine, Barbiturate, Valproate等等。

另外一種是從治療的癲癇種類出發，分成廣效跟窄效。廣效沒有明確定義，但通常是指對於局部發作(focal onset)跟全面發作(Generalized)都有一定療效的。

比較常被人當成廣效的有Valproate, Levetiracetam, Topiramate, Zonisamide, Lamotrigine。有的人也把較新推出的Perampanel歸類為廣效。

機轉總覽

AED mechanism

這張圖是列出了目前常見AED的作用機轉，多半是針對離子通道或是神經傳導物質的調節。

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[神經/癲癇/藥理] 癲癇重積狀態與靜脈抗癲癇藥整理

前言

停滯了三個月都快變季刊了，都被范P嗆說長草到變成斑馬草原了QQ這次想要整理抗癲癇藥(AED)，不過實在是太多了，也很難找到一個完整的分類系統，所以決定從重積癲癇(Status epilepticus，以下簡稱SE)二線用到的靜脈AED寫起，後面會稍微介紹可能遇到的藥物交互作用。這篇以用藥為主，診斷的部分以後再介紹。

Reference

  • Betjemann JP, Lowenstein DH. Status epilepticus in adults. Lancet Neurol. 2015 Jun;14(6):615-24.
  • Tracy Glauser et al. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Epilepsy Curr. 2016 Jan-Feb; 16(1): 48–61.
  • Farrokh, S., Tahsili-Fahadan, P., Ritzl, E. K., Lewin, J. J., & Mirski, M. A. (2018). Antiepileptic drugs in critically ill patients. Critical care (London, England), 22(1), 153.
  • Abou-Khalil BW. Antiepileptic Drugs. Continuum (Minneap Minn). 2016 Feb;22(1 Epilepsy):132-56.
Status epilepticus處置概覽
  • 最開始還是穩定Vital signs，如果有低血糖先給Thiamine再給糖水(避免Wernicke Encephalopathy)。
  • 第一線用藥是BZD，首選是IV Lorazepam，沒有IV 可以給IM的Midazolam。
  • 第二線AED的選擇比較多，最常被推薦的是前三種 Phenytoin, Levetiracetam跟Valproate。替代的選擇有Phenobarbital 跟Lacosamide。
  • 真的都打不下來就要用到麻醉藥了。
BZD簡介
  • IV Lorazepam 建議劑量 0.1mg/kg，最高劑量可以到4mg，可以重複一次。
  • IM Midazolam 10mg 打一次
  • 以上兩者證據最強，下面是替代方案
    • 不行的話可以考慮IV diazepam或是Rectal Diazepam
    • IV phenobarbital 15mg/kg也是一個選擇
  • AES的guideline提到說在SE的病人身上，打BZD造成呼吸抑制的風險反而比不把SE打下來的風險還低。(應該是針對Convulsive SE)

二線AED

五種AED的整理與比較

劑量的部分其實每篇文章建議的劑量都不太一樣，AES(美國癲癇學會)在SE的guideline建議的劑量都超高。不過還好至少Phenytoin,Vaproate跟Phenobarbital都可以測藥物濃度，可以有個方向。

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