中風與血管神經學 Stroke and vascular neurology

失智症與阿茲海默症的診斷與治療

作者: 朱永載 醫師

前言

又是非常久沒有更新了。2023年到台大金山分院服務以後，其中的重點工作就是失智共照中心。前陣子也承蒙Apen的邀請，介紹了目前失智症的診療與臨床處置，決定把內容寫成部落格文章放上來。這次先以前半部分的失智症定義與分類為主，再來介紹阿茲海默症的診斷與治療進展、血管性失智與可逆性失智的相關治療與評估。文中的超連結有興趣可以點進去，會有其他更完整的資訊，更多網路資源可參閱此整理。

大綱

  • 失智症的定義、症狀、分類
  • 常見失智症概論
    • 阿茲海默症
      • 類澱粉Amyloid是什麼?
      • 類澱粉抗體治療
      • 現代阿茲海默症的診斷與治療流程
    • 血管性失智
    • 可逆性失智

 失智症何時轉介專科醫師/失智共照中心?

失智症何時轉介專科醫師/失智共照中心
個人認為以下幾個情境都是可以考慮轉介(疑似)失智症的病人到專科醫師或失智共照中心
  • 剛開始有症狀時 評估病因:阿茲海默症考慮抗類澱粉抗體、血管性失智以腦中風治療為主
  • 情緒行為症狀明顯時，可以提供非藥物處置的諮詢、症狀藥物
  • 照護負擔增加，家屬需要有失智確診證明才能請外籍看護或身心障礙鑑定，並提供資源轉介的諮詢
  • 萬一有法律或金錢糾紛時，也需要失智確診證明，才能向法院與相關機構申請相關鑑定，等發生糾紛後再確診往往無濟於事。

什麼是失智症呢?

什麼是失智症與要件

我想各家的描述都稍微不同，但我覺得應該可以說「因腦部功能持續的退化，導致認知功能受損，影響到日常生活功能」

我們可以再細分成三大要件:

  1.  認知功能退化
  2.  影響日常生活功能
  3.  認知症狀是持續的 (並非時好時壞)

認知功能退化包含哪些?

  • 記憶力(最常見)，特別是無法記住新的事情
  • 視覺空間能力喪失-迷路、東西放錯位置
  • 語言能力退步 (如影星布魯斯威利)
  • 執行功能、使用工具與處理複雜事物
  • 社會認知，行為、舉止改變 (如額顳葉失智)

這些功能需要與病人自己過去的狀態比較(教育程度.職業都有相關)，並且要用客觀的認知檢查去證實認知退化。

日常生活功能包含哪些?

失智症指的是無法處理生活複雜事務(Instrumental ADL)，如算錢、管錢 、去市場買東西、獨立去醫院看診，而常聽到的巴氏量表是評估基礎的生活能力，如吃喝、走動、如廁等。

一個常見的迷思是，很多家屬會覺得「老人家可以自己吃飯、穿衣 、上廁所就沒有失智。」，但是事實上無法處理生活複雜事務即有可能是失智，特別是以前能獨立完成，最近不行的。

持續多久才可能算是失智?

 失智症的病程都是好幾年，有的甚至超過十年。所以對失智症來說，一年內退化到需要協助都算是很快。幾小時到幾天內，將分類為腦病變 (encephalopathy)或是譫妄(Delirium)，而不是失智症。若是幾週到幾個月內就明顯退化，都算是快速進展的認知缺損 (rapid progressive dementia)。

而針對失智與譫妄之關係，雖然臨床上還是需要區分，但兩者並非互斥關係。失智的病人更容易因為各種身體病痛而產生譫妄，曾經譫妄過的人也更容易失智。

整體思路

以下是初步的診斷思考流程。

失智症診斷流程1

刻不容緩的急性缺血性腦中風治療

作者: 朱永載 醫師

前言

來接續之前的 急性缺血性腦中風- Part 1 病因評估，這邊來討論急性期接續到長期的治療方向。前面還是會講一下在急診端的再灌流治療(reperfusion therapy)，目標是使用血栓溶解劑或動脈取栓術把血管打通。但中間的決策很複雜，治療觀念也不斷再更新，大概只有神經科與急診科需要明確了解其中細節，其他科醫師或一般人有個概念即可。

後面就會講到抗血栓藥物(抗血小板藥物/DAPT, 抗凝血劑/NOAC)以及其他風險因子的控制。最後簡述一下如果遇到中風病人再惡化的處理，不過情境又更複雜了所以只能講些原則。

寫完以後發現還是只能簡述概念，詳細的處置還是有待讀者點連結去看各個主題的指引，或是可參閱腦中風學會2018年出版的實體書「腦中風100問」。

時間就是大腦 (Time is brain)

以下先討論不同時間點的治療方向

急性腦中風治療時程
急性腦中風治療時程
  • 24小時內: 評估能否打通血管/再灌流治療(reperfusion therapy) (靜脈 tPA, 動脈取栓術)，若不適合則可考慮 DAPT
  • 1-3天: 穩定中風的急性期，控制血壓、血糖、血脂，可加上抗血小板藥物
  • 一周內: 若穩定可開始降血壓，安排復健，心房顫動造成的中風穩定可考慮加上NOAC(後述)
  • 一周後: 長期控制危險因子，血壓小於 140 mmHg，抗血栓藥物使用。適當病人可評估其他治療，如內頸動脈支架。

中風嚴重度 NIHSS 中風量表(National Institute of Health Stroke Scale)

用神經學檢查NE的評分，0-42分，越高分表示中風越嚴重 (註: 0分不代表病人沒有中風)

評估面向包括以下:

  • 意識狀態
  • 眼球運動(EOM), 視野
  • 臉部表情跟四肢力氣
  • 感覺, 協調, 語言功能, 講話

疑似急性中風病人 (EVT:動脈取栓術, tPA 血栓溶解劑)

下表是根據時間與嚴重度的急性中風治療方向。

基本上，中等到嚴重的中風，還是希望能利用靜脈打藥(IV tPA)或動脈取栓來打通血管(EVT)。輕微的可考慮先以雙抗血小板藥物治療(DAPT)。另外也需排除其他非中風的病因，如低血糖，癲癇發作，昏厥等。

IV tPA 靜脈注射血栓溶解劑

  • 症狀發生4.5 小時內，可考慮。
  • 適用的嚴重度是NIHSS 4到25分，症狀太輕的跟太嚴重的不適合(怕副作用更嚴重)
  • 需排除無其他禁忌症(近期中風，大手術，大出血，頭部出血，吃抗凝血劑等等)
  • 劑量 0.6-0.9 mg/kg
  • 施打後控制血壓小於180/105 mmHg
  • 33% 會進步，但也有6% 腦出血的風險

EVT, endovascular thrombectomy, 動脈內取栓術

  • 嚴重中風 (中風評分量表NIHSS >=6分)
  • 近端大血管阻塞 (large vessel occlusion) (中大腦動脈MCA, 內頸動脈 ICA, 基底動脈 BA, 椎動脈VA等等)
  • 希望在真正梗塞壞死範圍不大(infarct core)但是缺血範圍大(Penumbra)的狀況。
  • 時間越快越好(建議6-8小時內，視狀況24小時內都有機會)
  • 目前健保已通過24小時內前後腦循環在符合適應症下都給付 (相關新聞報導連結)

以下以圖說來講解 Penumbra的概念(Penumbra單字原意是月食的半影區)

這是一個血管支配供應的範圍

如果被近端血管被塞住，下游供應的範圍就會缺血(灰色)，但不一定到壞死程度。

時間過越久，中間已經徹底壞死的深灰區域就會越大，可以搶救的淺灰區域Penumbra則越來越小。

理想的狀況是以下，在壞死區域小，缺血範圍penumbra大的狀況下及早打通。就像森林大火，還在小火的階段及早撲滅還可以搶救很多樹木。

若時間太久，大部分的血管供應範圍都已壞死，能搶救的penumbra缺血區域就越來越小，此時就不建議作動脈取栓術。

large core
以上僅為概念性說明，實際上能否治療還是要以病人的整體病況、神經學症狀及影像變化做綜合考量，可參考台灣腦中風學會指引。

動脈取栓後併發症

當然做完取栓或打通血管後並非一帆風順，還是會有諸多可能的病發症。

  • 血管打通後腦水腫或出血(Hemorrhagic transformation)
  • 再阻塞 (Re-occlusion)
  • 下針處血腫 或 下肢動脈阻塞
  • 顯影劑反應/漏針
  • 罕見併發症可參考此連結文章

急性期 DAPT Dual Antiplatelet Therapy

NIHSS <= 5 分或是高風險TIA (ABCD2 score >=4)
若符合以上條件、不做急性再灌流治療，且低出血風險，可以使用雙抗血小板藥物(DAPT)治療。

另外是若顱內血管嚴重狹窄可使用雙抗藥物到90天。
較多證據支持的建議組合: Aspirin + Plavix， 吃10-21天後換成單一種。
另一新的急性組合則是 Aspirin + Ticagrelor。

2019 年CSPS.com的研究 則是看到在八天之後的非心因性中風，Cilstazol + Aspirin 或Cilostazol + Clopidogrel相較於單用asprin or clopidogrel更能減少再中風比率，且出血風險沒有顯著變化。

可參考台灣腦中風學會雙抗血小板藥物指引

急性期/一週內要用什麼藥？

超過一天之後的急性期，可分為通用治療(有病治病，沒病強身)與針對不同病因的個別化治療。

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為什麼會中風? 急性缺血性腦中風病因評估

作者: 朱永載 醫師

前言- 新年新希望之不要再拖稿了

從季刊快變成半年刊了(嘆)這次真的要發憤圖強!! 也看了兩個月的急照會，大宗當然還是中風，雖然回覆往往都帶入罐頭(自首)，但是那些評估都各自有它的功能。第一部分還是從病因的評估談起，包括常見的病因分類，病史影像抽血等等的評估。更急性期的IV tPA跟動脈取栓的評估與後續治療可以參考這篇急性缺血性腦中風治療，定位的部分太博大精深也不提。

缺血性中風病因總覽

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這個分類架構是沿用TOAST classification，雖然一開始設計是研究用，但臨床上大家也很常用。分類之所以重要在於除了積極控制危險因子外，後續的治療重點會有差異。

  1. Large artery atherosclerosis(LAA): 大血管的動脈粥狀硬化，常見的像是internal carotid stenosis以及亞洲人常見的顱內血管狹窄
  2. Small Vessel Occlusion(SVO): 常說的Lacunar stroke/infarct，跟高血壓糖尿病等等危險因子最有關係。
  3. Cardio-embolism:心臟來的血栓，最常見是心房顫動
  4. 其他: 血管剝離，自體免疫，血液病，遺傳性中風像是CADASIL，癌症等等(PS. 年輕型的中風要積極尋找非典型的病因)
  5. 未明: 有兩種以上的病因或是survey不完全

Large Vessel Occlusion(LVO) 不等於Large Artery Atherosclerosis(LAA)

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跟其他科同事討論覺得有時會有人搞混這兩者差異。LVO 大血管阻塞是指影像上大血管一塊塞住，並沒有說是什麼病因，可以是本來的粥狀動脈硬化的地方產生血栓，但也很常是Afib的病人一塊大血栓塞到ICA或是MCA，所以不要因為影像報告打是LVO就說病因是LAA。

病因評估

病史

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  • 如果之前就有類似TIA，像是突然手無力半小時恢復，就有可能是有個artery stenosis，因為血壓低或是水喝得少反覆發作。(PS. seizure也可以反覆focal neurological symptoms發作，但通常是先抽搐以後再無力)
  • 如果病程是幾個小時內越來越嚴重，或是起起伏伏，比較像是大血管狹窄造成
  • 一開始就最嚴重，以前就有心律不整病史，要先考慮cardioembolic stroke
  • 如果是典型的lacunary syndrome也沒有其他cortical signs像是aphasia, hemianopia等等，可以先考慮lacunar infarct
  • 幾天前有過脖子受傷或按摩，最近又抱怨頭痛脖子痛，要小心cervical artery dissection
  • 幾天前有大失血或是拉肚子等等，要先考慮hemodynamic stroke

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[神經-中風] 當紅的DAPT- 急性缺血性中風後的抗血小板藥物使用

作者: 朱永載 醫師

前言

這個月看急診照會，最常被問的問題之一就是”請問有沒有要用DAPT(dual-antiplatelet therapy)?”(同時也是我對照會常問主治醫師的問題XD)。 剛好上週去聽完腦中風年會，決定來整理台灣腦中風學會的治療指引。

腦中風系列文(若對於整體腦中風診斷與治療想更了解，或是了解DAPT在整體中風治療的角色)

[神經-中風] 急性缺血性腦中風治療 (含最新到2023年的DAPT進展更新)

[神經-中風] 急性缺血性腦中風病因評估

什麼時候該用抗血小板藥物?

  • 當認為是非心因性栓塞的次級預防。病因分類詳見 [神經-中風] 急性缺血性腦中風病因評估
  • 如果是心因性栓塞(最大宗是心房顫動)，那就應該用抗凝血劑(Warfarin或是DOAC/NOAC)。
  • 那如果一開始不知道他有Afib先用了抗血小板藥物呢? 個人認為也沒那麼嚴重，之前的研究告訴我們Aspirin還是有用，只是效果不如抗凝血劑那麼好，並不是完全沒效

抗血小板藥物的常見選擇

  • Aspirin
  • Clopidogrel
  • Cilostazol
  • Ticagrelor
  • Aspirin + extended-release Dipyridamole

前三種比較常見，Ticagrelor在神經科目前還很少用到，最後一種看起來像DAPT但是效果好像又中等，台大滿少用的就略過不談。 Continue reading [神經-中風] 當紅的DAPT- 急性缺血性中風後的抗血小板藥物使用

[內科-藥理] 高血壓系列文之3 各共病之治療考量、高血壓危症及靜脈降血壓藥(含投影片連結)

前言

來到高血壓的第三篇，主要是針對常見共病及臨床狀況的血壓控制整理，包括缺血性心臟病、心臟衰竭、腦出血、中風、懷孕，高血壓危症處理及靜脈降血壓藥。

Reference

  1. Guidelines Made Simple | 2017 Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. American College of Cardiology. November 13, 2017
  2. 2017 ACC/AHA Hypertension Guideline
  3. Sandra J. Taler. Initial Treatment of Hypertension. N Engl J Med 2018;378:636-44.

穩定的缺血性心臟病(SIHD)

血壓降到130/80

  • 建議使用Beta Blocker(carvedilol, metoprolol tartrate, metoprolol succinate, nadolol, bisoprolol, propranolol, and timolol),不要用partial agonist
  • 或是ACEi/ARB
    • 如果還是有症狀，可以考慮使用DHP類的CCB
    • 如果沒有症狀了，需要加藥除了DHP以外也可以用thiazide或是aldosterone antagonist

心臟衰竭

EF降低的心衰竭(HFrEF)

  • 把血壓降到130/80
  • 考慮ACEi/ARB, BB(bisoprolol, carvedilol, metoprolol),利尿劑
  • Non-DHP CCBs((verapamil, diltiazem) 不建議使用

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