前言
來到糖尿病系列文第二篇的生活型態控制，希望這次衛教的時候不要只是很單調的講少吃多動，能多注意一些地方並提供更具體的建議。
指引把生活型態控制分成五大部分：
- 自主管理(diabetes self-management education and support,DSMES),
- 營養療法(medical nutrition therapy,MNT)
- 運動
- 戒菸
- 社會心理
重點會擺在營養跟運動，後面講到心理社會層面，戒菸之後會再獨立講。
Reference:
4. Lifestyle Management: Standards of Medical Care in Diabetesd2018
Nutrition Therapy Recommendations for the Management of Adults With Diabetes
自主管理(diabetes self-management education and support,DSMES)
必須以病人為中心，而且因為能有效達到疾病控制跟減少醫療支出，指引呼籲要把這部分納入健康保險的給付當中。
裡面提到四個重要的介入時間點
- 診斷時
- 每年的大檢查的時候
- 發現有新的併發症出現時
- 換其他醫療團隊照顧時
營養療法
開宗明義說有效! Type 1 HbA1c可以降1-1.9% Type 2 可以降0.3-2%
- 減重是有幫助的(>5%)，而且糖尿病前期的也有效
- 至於醣類脂肪蛋白質的比例並沒有黃金比例，要個別化調整，重點是要能控制總熱量跟控制血糖血脂血壓(metabolic goals)。
- 有很多種飲食方法(例如地中海飲食)都是可以參考。
- 有提到一個diabetes plate method (圖例)，盤子的一半要放沒有澱粉的蔬菜類，四分之一放蛋白質，剩下四分之一才是澱粉主食。
以下是各式營養的討論
碳水化合物
- 盡量選擇高纖維低升糖指數的食物，如蔬菜水果，全穀食物或是乳製品。
- 有使用胰島素的病人，要教導如何根據碳水化合物的量調整胰島素劑量。
- 如果已經把胰島素劑量固定下來的病人，飲食要定時定量。
- 避免加工醣類。
- 如果嘴饞可以吃一些沒有熱量的糖精
蛋白質
- 吃蛋白質可以增加胰島素反應性而不增加血糖
- 但目前沒有特別建議要為了這樣吃更多蛋白質
- 反過來說，如果在低血糖的時候要救急就不要選擇高蛋白質的食物
- 如果開始有糖尿病腎病變，也不用減低蛋白質攝取，因為不影響血糖，也不會影響未來心血管疾病發生率或者是腎功能衰退的速度
脂肪
- 並沒有明確的建議攝取量
- 目前認為脂肪的性質比量還重要
- 比如說地中海飲食的MUFA單鏈不飽和脂肪酸可以改善血糖控制
- Omega-3(DHA, EPA)可以吃，但不用特別吃更多
維生素跟草藥
- 沒有缺就不用特別補充
- 不用特別補充抗氧化劑如維生素C,E胡蘿蔔素或是維生素D
- 可以參考JAMA Vitamin and Mineral Supplements What Clinicians Need to Know
酒精
- 喝一點點其實還好
- 不過喝太多會增加低血糖風險，尤其是有再打胰島素或是吃促進胰島素分泌的藥。
- 也可能造成體重上升或者是高血糖(?)
鈉
- 一天不要超過2.3g
- 如果有高血壓要限制更嚴格
運動
- 小孩或青少年建議一周三次每次至少60分鐘的中等強度以上的有氧運動
- 成人是一周至少150分鐘的中等強度以上有氧運動，至少分到三次，不要連續兩天都不運動。如果體能許可，可以做一周75分鐘的激烈有氧運動
- 成人還建議可以做一周兩次到三次的阻力訓練(應該就類似重訓)
- 不要久坐，至少30分鐘起來活動一次。(Chrome有個外掛 Break Timer可以用XD)
- 比較老的人可以做一周兩次到三次柔軟度跟平衡訓練，像是瑜珈或太極。
一些特殊考量:
低血糖
- 有在使用胰島素或者是促進胰島素分泌的口服藥要小心
- 如果運動前血糖低於100mg/dL，可以考慮吃點小點心
- 有時候運動後的低血糖會持續好幾個小時
- 但也有人激烈運動後反而血糖會高
視網膜病變
如果已經比較嚴重，小心會出血，要跟眼科醫師討論
周邊神經病變
- 末端感覺差可能更容易受傷
- 不過如果有穿適當的鞋子或輔具並不會增加足部潰瘍的風險
自主神經病變
- 無法提升心輸出量，容易姿勢性低血壓
- 容易低血糖
- 心肌梗塞風險上升
- 強度要注意
腎病變
- 雖然運動後尿蛋白會變多 但是不會惡化腎功能所以不用擔心
社會心理層面
- 需要評估diabetes distress(以前沒聽過這個名詞@@)， 憂鬱，焦慮，飲食異常，認知功能等問題。
- 65歲以上病人建議篩檢認知功能受損跟憂鬱
- 4. Lifestyle Management: Standards of Medical Care in Diabetesd2018 的table 2有列出需要轉介給精神科專業評估的狀況
Diabetes distress (DD)
- 原文: “DD refers to significant negative psychological reactions related to emotional burdens and worries specific to an individual’s experience in having to manage a severe, complicated, and demanding chronic disease such as diabetes.”
- 應該是慢性病患者(不只是糖尿病)因為照顧自己疾病所產生的情緒壓力
- 尤其是當治療狀況不理想或者是有新的併發症產生時更要注意
