神經科 Neurology

提供神經科相關論文回顧或主題探討。

文章目錄:

神經科guidelines與重要review

NEJM Endovascular Thrombectomy for Ischemic Stroke 

NEJM Multiple Sclerosis review

 

[神經] Migraine 偏頭痛之一 病生理機轉與診斷

前言

四月多荒廢到現在都沒發文，五月底至少發一篇免得整個五月都沒發Orz 最近跟診遇到一個滿像偏頭痛的病人，就決定來整理一下他的診斷與治療，但發現很多臨床表現跟治療方向都跟病生理機轉有關，所以也把病生理加進來。目前整體機轉還無法完全釐清，讀起來覺得有點片段覺得扯東扯西敬請見諒。

Reference

Louis, E. et al. (2015) Merritt’s Neurology. LWW

Andrew Charles. The pathophysiology of migraine: implications for clinical management. Lancet Neurol 2017

Andrew Charles. Migraine. N Engl J Med 2017

後兩篇刊載不同期刊但是都是同一個作者，Lancet那篇偏向比較基礎的病生理機轉，後面NEJM那篇對於臨床著墨較多。

簡介

  • 屬於Primary Headache
  • 不斷復發的頭痛
  • 常常伴隨對於感官刺激的過度敏感(光或是聲音等等)
  • 也常會噁心嘔吐
  • 有時會伴隨其他方面的神經學症狀

教科書說美國人每年約有12%的人有偏頭痛的問題，其中女性比例較高。

誘發因子

百百種

  • 強光 噪音
  • 壓力
  • 過度運動
  • 天氣氣壓氣溫改變內分
  • 泌變化如月經
  • 缺乏或過度睡眠
  • 化學物質如酒精
  • 藥物使用不當

分類 (ICHD-3 國際頭痛分類)

分成六種，裡面又有很多次分類這裡就不贅述。
不過可以看到第一類是Migraine without aura，告訴我們偏頭痛不見得要有預兆(Aura)。

病生理機轉

分期

可以分成四期 Continue reading [神經] Migraine 偏頭痛之一 病生理機轉與診斷

[內科-藥理] 高血壓系列文之3 各共病之治療考量、高血壓危症及靜脈降血壓藥(含投影片連結)

前言

來到高血壓的第三篇，主要是針對常見共病及臨床狀況的血壓控制整理，包括缺血性心臟病、心臟衰竭、腦出血、中風、懷孕，高血壓危症處理及靜脈降血壓藥。

Reference

  1. Guidelines Made Simple | 2017 Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. American College of Cardiology. November 13, 2017
  2. 2017 ACC/AHA Hypertension Guideline
  3. Sandra J. Taler. Initial Treatment of Hypertension. N Engl J Med 2018;378:636-44.

穩定的缺血性心臟病(SIHD)

血壓降到130/80

  • 建議使用Beta Blocker(carvedilol, metoprolol tartrate, metoprolol succinate, nadolol, bisoprolol, propranolol, and timolol),不要用partial agonist
  • 或是ACEi/ARB
    • 如果還是有症狀，可以考慮使用DHP類的CCB
    • 如果沒有症狀了，需要加藥除了DHP以外也可以用thiazide或是aldosterone antagonist

心臟衰竭

EF降低的心衰竭(HFrEF)

  • 把血壓降到130/80
  • 考慮ACEi/ARB, BB(bisoprolol, carvedilol, metoprolol),利尿劑
  • Non-DHP CCBs((verapamil, diltiazem) 不建議使用

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[神經-免疫-腫瘤] 腫瘤免疫療法之神經副作用診斷與處置(2018/1/26新增簡報)

前言

續前篇 NEJM 免疫療法副作用 review，決定來整理跟神經科比較相關的副作用。參考的來源有點雜，目前診斷流程跟治療都還只是各case series或是review作者的專家意見，僅供參考。

簡介

Reference: Wolfgang Wick et al. Neurological sequelae of cancer immunotherapies and targeted therapies. Lancet(2016)

必須要跟其他原因做鑑別診斷

  • 其他治療後的副作用: 病人在免疫療法之前可能接受過很多化療或是電療
  • 感染: 另外常常會掉血球，讓免疫力下降，也可能是(e.g. PML)。
  • 癌症相關: 轉移，Paraneoplastic Syndrome，靜脈血栓等等

流行病學

Grading

Reference: Common Terminology Criteria for Adverse Events v3.0 (CTCAE)

每種神經學症狀都有詳細定義，這裡只抓個大概

I Symptomatic, not interfering with function;
II Symptomatic (e.g.,photophobia, nausea) interfering with function, but not interfering with ADL
III Symptomatic, interfering with ADL
IV Life-threatening; disabling

發生率

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[神經-免疫] NEJM Multiple Sclerosis 多發性硬化症 review

[神經-免疫] NEJM Multiple Sclerosis 多發性硬化症 review

這周NEJM有出一篇關於multiple sclerosis(MS)的review，雖然在台灣NMO (neuromyelitis optica)可能比較常見，不過歐美因為盛行率的關係多數研究還是以MS為主(每次House M.D.裡面有多種奇怪的神經學症狀組合一定會說出的鑑別診斷，但好像沒有一次是對的XD)。

中間著重很多病理跟免疫學的基礎機轉，對於診斷標準跟治療部分著墨比較少，但提了滿多未來可以研究的方向。(註:文中的EAE縮寫是指experimental autoimmune encephalomyelitis，在動物模型誘發類似MS的神經免疫反應)

簡介與流行病學

MS目前還是無法根治的疾病，全球的盛行率約200萬人。女性約占3/4，年紀多半是20-40歲(發病越晚預後越差)。目前認為還是自體免疫疾病，不過誘發因子就很多樣，EBV mononucleosis 、高緯度、低Vit D、肥胖、抽菸等等都有相關。一等親如果有MS的話風險會從一般人的0.1%爬到2-4%，同卵雙胞胎的風險會到30-50%。

Clinical Course主要分成四種類型，不過這篇文章沒有討論分類，所以從其他網站找個分類圖。最典型的是最下面的Relapsing-Remitting，會復發然後好一段時間再復發，不過整體還是逐漸變壞，10-20年後日常功能會嚴重受損。約有15%是一開始就progressive(一直惡化)。

ref: http://premierneurologycenter.com/education/multiple-sclerosis/ref: http://premierneurologycenter.com/education/multiple-sclerosis/

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[神經-中風] NEJM Endovascular Thrombectomy

Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct

 

  • 主題:
    探討Endovascular Thrombectomy對於發作後6-24小時且臨床與影像有落差的缺血性中風的治療效果
  • 背景:
    以往Endovascular Thrombectomy還是只在發作6小時內使用
  • 病人族群:
    年齡: 18歲以上，80歲以上也收(後面有做subgroup分析但好像沒特別發現)
    可能是太晚不能打t-PA或者是雖然打了但是還是持續血管阻塞Anterior circulation, 近端阻塞(intracranial
    internal carotid artery or proximal middle cerebral artery)(推測應該是遠端太細的血管導管就到不了)
  • 時間點:
    症狀發生後6-24小時
  • 臨床篩選標準:
    Mismatch between clinical deficit and infarct
    (臨床上嚴重但是影像上已經壞死的腦組織不多，類似Penumbra的概念，之前還有看到一篇JAMA neurology在討論CTA在這方面的應用有空再來讀)

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