[內科] 糖尿病系列文-4 糖尿病心血管共病預防與治療

前言

過完年終於要繼續寫了! 這次是整理心血管共病的處理，主要是血壓、血脂跟冠心症預防，參考資料來源是ADA指引。之後應該會再整理高血壓指引。

Reference

9. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes 2018 American Diabetes Association. Diabetes Care. 2018 Jan;41(Suppl 1):S86-S104.

高血壓

要問三個問題

  1. 血壓多高? 以140/90跟160/100分界
  2. 有無蛋白尿Albuminuria?
  3. 治療反應?

病人血壓

  • 140/90-160/100之間使用從一種藥物開始
  • 超過160/100從兩種藥物開始

先討論一種藥物的狀況，再看看有無蛋白尿:

  • 有蛋白尿的首選是ACEi跟ARB
  • 沒有的話ACEi,ARB,CCB跟利尿劑都可以

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[內科] 糖尿病系列文之3 糖尿病降血糖藥物 DM Management (Blood Sugar)

前言

終於進入第三篇，來到藥物的部分。這篇先來整理血糖藥物的部分，下一篇是控制血壓、血脂、腎臟病等等。參考資料以美國糖尿病學會ADA 指引為主，參考另外一篇BMJ 2016整理 NICE指引。

Reference:

Standards of Medical Care in Diabetes—2018 Abridged for Primary Care Provider.
American Diabetes Association. Clinical Diabetes Jan 2018, 36 (1) 14-37

8. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes—2018
American Diabetes Association. Diabetes Care 2018 Jan; 41(Supplement 1): S73-S85.

Hugh McGuire et al. Management of type 2 diabetes in adults: summary of updated NICE guidance.  BMJ 2016;353:i1575

BMJ Type 2 DM Infographics PDF

血糖目標

理想的目標是

  • HbA1c <7%
  • 飯前血糖 80-130 mg/dL
  • 飯後血糖 < 180mg/dL

但還是有彈性空間，因為病人個體差異大，影響的因素包括

嚴格控制 以HbA1c 7%為分界 得過且過
低 低血糖風險 高
短 得病時間 長
長 預期壽命 短
少 共病 多
沒有 心血管併發症 嚴重
好 病人動機與配合度 差
多 資源 少

低血糖

  • 定義是<70mg/dL
  • 處理: 攝取15-20克的醣類，15分鐘後重新量
  • 也可以開肌肉注射升糖素Glucagon IM給病人備用，非醫護人員也可施打
  • 可以參考衛教文章

治療模式

(都加上生活型態調整，詳見系列文-2)

  1. 單一非胰島素藥物開始: HbA1c <9%
  2. 兩種非胰島素藥物開始: HbA1c 9-10%
  3. 三種非胰島素藥物: 其實已經可以考慮加上胰島素…
  4. 胰島素注射搭配非胰島素藥物: HbA1c >10% 或 血糖> 300mg/dL 或 有高血糖症狀 或者是有酮酸產生。口服藥物通常是保留Metformin

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[全球衛生-兒科] 所羅門群島千禧年發展目標 MDG 4 (降低孩童死亡率)

聲明

此報告僅用WHO Global Health Observatory 的官方數據整理分析，本人並沒有親自到當地了解實況，其中的因果分析也只是推測，以嚴謹學術標準檢視證據等級非常很低，所以僅供參考XD

前言

之前去旁聽北醫一門邱亞文教授開設的全球衛生議題的期末報告，要挑一個國家的其中一個千禧年發展目標分析，就選了台灣在南太平洋的邦交國之一-所羅門群島，目標則想說PGY也待了四個月的兒科，就來看看MDG 4降低孩童死亡率。

關於千禧年發展目標MDG與永續發展目標SDG請見友站:

永續發展目標 (Sustainable Development Goals) 與千禧年發展目標 (Millennium Development Goals)

所羅門群島簡介

國旗代表的是海洋(藍色)，陽光(黃色)跟森林(綠色)，星星則是五個島群。

方位是在澳洲東北方距離1800公里，在印尼跟巴布亞幾內亞的東邊，有一千個島嶼。 Continue reading [全球衛生-兒科] 所羅門群島千禧年發展目標 MDG 4 (降低孩童死亡率)

[內科] 糖尿病系列文之2 生活型態控制DM Lifestyle Management

前言

來到糖尿病系列文第二篇的生活型態控制，希望這次衛教的時候不要只是很單調的講少吃多動，能多注意一些地方並提供更具體的建議。

指引把生活型態控制分成五大部分：

  • 自主管理(diabetes self-management education and support,DSMES),
  • 營養療法(medical nutrition therapy,MNT)
  • 運動
  • 戒菸
  • 社會心理

重點會擺在營養跟運動，後面講到心理社會層面，戒菸之後會再獨立講。

Reference:

4. Lifestyle Management: Standards of Medical Care in Diabetesd2018

Nutrition Therapy Recommendations for the Management of Adults With Diabetes

自主管理(diabetes self-management education and support,DSMES)

必須以病人為中心，而且因為能有效達到疾病控制跟減少醫療支出，指引呼籲要把這部分納入健康保險的給付當中。

裡面提到四個重要的介入時間點

  1. 診斷時
  2. 每年的大檢查的時候
  3. 發現有新的併發症出現時
  4. 換其他醫療團隊照顧時

營養療法

開宗明義說有效! Type 1 HbA1c可以降1-1.9% Type 2 可以降0.3-2%

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[內科] 糖尿病系列文之1 糖尿病診斷篩檢與評估

前言

之後醫療役的服務內容有需要，感覺以後臨床也會一直接觸到所以就來整理一下糖尿病相關的東西，以美國糖尿病學會ADA guideline為主。會分好幾篇整理，第一篇就從糖尿病的篩檢.診斷到門診要評估的項目講起，下一篇再看藥物與非藥物治療，之後來整理併發症。

Reference: ADA 2018 Standards of Medical Care in Diabetes—2018 Abridged for Primary Care Providers

診斷

Pre-Diabetes Diabetes
糖化血色素HbA1c * 5.7-6.4% >=6.5%
空腹血糖FPG ** 100-125 mg/dL >=126 mg/dL
口服糖水75g-OGTT(2小時後) ** 140-199 mg/dL >=200 mg/dL
隨機血糖RPG *** >=200 mg/dL

* 糖化血色素 須小心病人有貧血.輸過血或者是各種血紅素病變(hemoglobinopathy) 更詳細可以看 ADA關於診斷 用A1C的討論，另外小兒族群使用A1C是否能代表血糖並沒有完全被證實

** 空腹血糖或者是OGTT如果離臨界值不遠要重複才能診斷

*** 隨機血糖: 除非有明顯的高血糖症狀或者是高血糖急症(如DKA)不然沒有診斷效力

什麼時候要去主動篩檢?

1. BMI > 23 (歐美是25) 且

  • 家族史:一等親有糖尿病
  • 種族(亞洲跟太平洋群島民都是)
  • 有心臟血管疾病
  • 其他共病如高血壓.高血脂.多囊性卵巢PCOS
  • 少運動

2. Pre-diabetes 要認命每年測

3. 女性懷孕有GDM 至少每三年測一次

4. 沒以上考量則45歲以上開始篩檢，結果正常至少每三年一次

方法的話HbA1c, 空腹血糖或是OGTT都可以

診斷後的完整檢查(包括一開始確診跟後續追蹤)

過去病史與家族史

  • 糖尿病的病史:確定是哪一型跟看之前怎麼治療跟住院史
  • 家族史: 除了糖尿病外，如果是第一型要看有沒有自體免疫疾病的家族史
  • 其他病史:尤其是大小血管的併發症，包括貧血跟高血壓，也要確定每年有沒有看牙齒跟眼底

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